Rekenen met leed

Ook vroegere generaties stonden voor grote dilemma’s. In het verleden riepen rampen en oorlogen net zo goed ethische vragen op. Maar niet eerder klonk de vraag zo luid of je kunt rekenen met leed, en of dit eigenlijk wel mag. De coronacrisis is misschien wel het grootste trolleyprobleem uit de geschiedenis.

Dit probleem, een klassieker uit de ethiek, bedacht door de Britse filosofe Philippa Foot, begint met een op hol geslagen tram. In de verte zijn vijf mensen bezig aan de weg. Zij komen om als het voertuig zijn koers niet verlegt. Nu krijgen wij de kans om een wissel te verzetten, waardoor het rechts afslaat. Maar daar staat een moeder met haar kind. De vraag wie je redt is tegelijk de vraag wie je opoffert.

Een vraagstuk om buikpijn van te krijgen – letterlijk. Zo verging het Chidi Anagonye, een van de hoofdpersonages uit The Good Place, een Amerikaanse televisieserie over goed en kwaad. In een van de afleveringen hadden de programmamakers hem in de cabine van de tram gezet, terwijl de kijker van eerdere afleveringen wist dat Anagonye al maagkrampen krijgt wanner hij moet kiezen tussen twee verschillende smaken ijs. En dan nu de keuze tussen de wissel omzetten of niet. Voordat hij ook maar het begin van een gedachte heeft kunnen ontwikkelen, zit zijn gezicht al onder het bloed.

Door de ironie van de serie werkt de scène op de lachspieren, maar een tikkeltje onbevredigend is het wel om de kwestie terug te brengen tot een geval van keuzestress. Zo lijkt het alsof het trolleyprobleem iets is voor eeuwige twijfelaars. En omgekeerd zouden doortastende types er geen last van hebben. Deze benadering miskent het helse dilemma dat wordt opgeworpen: hoe weeg je verschillende scenario’s tegen elkaar af? De coronacrisis heeft ons allen in de cabine van die tram geplaatst, ook al willen velen daarvan niets weten.

Aan een mensenleven kun je geen prijskaartje hangen, betoogde een gastcolumnist in de Volkskrant. Wetenschapsjournaliste Asha ten Broeke ging in dezelfde krant nog een forse stap verder en vond het een dubieuze bezigheid. Ze ontwaarde hier een vorm van sociaal darwinisme in, waarbij de ene groep voor de leeuwen gaat om de andere in leven te houden. Oud werd geslachtofferd ten gunste van jong, ongezond voor gezond. Ten Broeke, zelf chronisch ziek door een stoornis aan haar immuunsysteem, behoort tot de tweede groep: ‘Ik wil geen publiek debat over wanneer je mij mag laten doodgaan.’

Dat de afkeer begrijpelijk is, wil nog niet zeggen dat we ernaar moeten luisteren. Zelden lossen problemen zich op door ze uit de weg te gaan. Daarbij gaat het in gesprekken met farmaceuten al lang over de effectiviteit van behandelingen – hoeveel baat heeft een patiënt erbij en wat mag dit kosten? Nu wordt uitgegaan van een 80.000 euro per gewonnen levensjaar. Een kankerpatiëntje van elf jaar is dus ‘meer waard’ dan een 80-plusser met dezelfde kwaal.

De situatie waarvan Ten Broeke gruwt, is een gangbare praktijk. Het debat taboe verklaren lijkt dan ook een heilloze strategie. Productiever is het om dat debat op de best mogelijke manier te voeren. Gelukkig is daar de filosofie. Verschillende denkers hebben de prangendste aller vragen wel durven stellen. Zij laten zien hoe je op een onderbouwde manier moet rekenen met leed.

Het is pas sinds kort dat we de calculator erbij pakken. Dat ding drukte de Britse filosoof Jeremy Bentham ons in handen toen hij eind achttiende eeuw de utilistische nutscalculus ontwikkelde. Wil je weten wat je hoort te doen? Moet je kiezen tussen meerdere opties? Bentham: ‘Het is het grootste geluk van het grootste aantal dat de maatstaf is voor goed en fout.’

Het nieuwe uitgangspunt – vergroot het geluk (of genot) en minimaliseer het leed – vormde een trendbreuk. Ruim 200 jaar geleden was de greep van het christendom op de samenleving nog enorm. Een goed leven was een godvruchtig leven; persoonlijk welvaren was daaraan ondergeschikt. Daarbij stond de Bijbel vol met passages die het lijden verheerlijken. ‘We prijzen ons zelfs gelukkig onder alle ellende,’ leerde Romeinen 5:3-5, omdat het de band met God sterker maakt. En toen kwam Bentham, die zei ons leed níét voor lief te nemen.

Het nieuwe richtsnoer sloot aan bij de maatschappelijke veranderingen die plaatsvonden. Terwijl Bentham zijn optimistische ethiek schreef, begon het leven van velen ook daadwerkelijk te verbeteren. Of, als we het in economische termen gieten, meer waard te worden. In de voorliggende eeuwen was welvaart voorbehouden aan een enkeling. Totdat er in de late achttiende eeuw iets uitzonderlijks gebeurde: er kwam economische groei, mensen emancipeerden zich. Daar kwam bij – vrucht van de medische wetenschap – dat we het menselijk lichaam steeds beter leerden begrijpen, inclusief de ziektes die er bezit van nemen. Ellende was niet langer een voldongen feit zoals in de voorgaande eeuwen.

Even tussendoor… Meer lezen over ethiek? Schrijf je in voor de gratis nieuwsbrief:

Weliswaar konden onze voorouders slechts dromen van ‘ons’ duizelingwekkende getal van 80.000 euro per gewonnen levensjaar. Maar de onderliggende denktrant raakte toen in zwang. Een mensenleven vertegenwoordigde een zekere hoeveelheid geluk, dat bovendien bevorderd diende te worden.

Steeds waardevoller wil niet zeggen onbetaalbaar, ook al is het verleidelijk om dat te veronderstellen. Ook al nam onze welvaart toe, nog steeds is de hoeveelheid middelen beperkt. Aan deze beperking dankt de ethiek haar bestaansrecht. Zouden onze reserves oneindig zijn, dan verdampen ingewikkelde verdelingsvraagstukken vanzelf. Vermoedelijk maakt geen andere stroming dan het utilisme zo voelbaar dat we het rijk der schaarste bewonen.

Dat zien hedendaagse commentatoren over het hoofd als ze het gepraat over de kosten van de coronacrisis gezeur vinden, of zelfs verwerpelijk. Cabaretier en opiniemaker Kees van Amstel zei het als volgt op Radio 1: ‘Ik vraag me af: hoe kunnen mensen als Jort Kelder zo worden? Met je kuteconomie.’ Hij doelde ermee op een uitspraak van Kelder enkele dagen eerder. Deze vroeg zich af ‘hoeveel economische schade ons het redden van mensen die daarna waarschijnlijk binnen twee jaar doodgaan, waard is.’

Het was ietwat bot geformuleerd van Kelder. Anderzijds ziet hij tenminste het dilemma. Van Amstel heeft enkel oog voor de nobele daad van het mensen redden, en plaatst die tegenover de kille praktijk van geld verdienen. Doen alsof dat laatste er in crisistijd niet toe zou moeten doen, is meer dan misleidend. De ethiek houdt ermee op te bestaan. Terwijl de dilemma’s groter worden naarmate de schaarste toeneemt. Juist in een ‘kuteconomie’ dringen ethische vragen zich op.

Met de aansporing tot lotsverbetering was de filosofie van Bentham een sprong vooruit. Toch volgde de kritiek al snel, want hoe meet je geluk en leed, de twee grootheden in zijn ethische theorie? Je kunt er geen eenheid aan koppelen, zoals aan afstand en gewicht. Het eerste druk je uit in meters, het tweede in kilo’s.

Deze terechte tegenwerping betekende niet dat de theorie overboord ging. Ze werd aangepast en verbeterd. Dat gebeurde in de twintigste eeuw, toen de welvaart doorsteeg, zo hard dat er nieuwe vragen ontstonden. De kwaliteit van leven werd een factor van betekenis, en ook hiermee kun je rekenen. Dat laat het effectieve altruïsme zien, een jonge filosofische stroming die zich net als het utilisme baseert op het uitgangspunt dat je elke euro slechts één keer kunt uitgeven. Daarom hoor je dat zo effectief mogelijk te doen: met minimale verspilling zo veel mogelijk QALY’s bewerkstelligen – spreek uit: ‘kwalies.’

Dit acroniem staat voor Quality Adjusted Life Year en biedt de eenheid waarnaar we op zoek waren. De waarde van een mensenleven kun je op meerdere manieren vergroten, door het te verlengen óf door de kwaliteit ervan te vergroten. Vermenigvuldig deze dimensies met elkaar en je hebt het aantal QALY’s. Een leven van tachtig jaar (op de x-as) met een acht als gemiddelde waardering (de y-as), staat voor 64 QALY’s (80 maal 0,8).

Veel van onze medische inspanningen zijn erop gericht om levens te redden. Logisch, een langer leven staat immers gelijk aan meer QALY’s. De Schotse filosoof William MacAskill laat in Doing Good Better (2016) zien dat je die ook krijgt als mensen hun leven een hoger cijfer geven. Dikwijls is er ruimte voor verbetering, soms spectaculair. Als voorbeeld noemt hij blindheid of depressie – erkende oorzaken van een verminderde levenskwaliteit.

De les van MacAskill is dat levens redden niet zaligmakend mag zijn. Ze helpt ons ook om op een andere manier naar het prijskaartje van de lockdown te kijken. Medio april becijferde het IMF dat dit jaar en volgend jaar minstens 8000 miljard euro zou verdampen. Wie meent dat een mensenleven onbetaalbaar is, gaat hier gemakkelijk aan voorbij. Dat achter het bedrag ook een berg leed schuilgaat blijft buiten beeld.

Het helpt ook niet dat het om zo’n duizelingwekkend getal gaat. Vijftig euro voor een avondje naar de film (inclusief consumpties), dat voelen we. Naarmate het aantal nullen toeneemt, verandert een bedrag in een ijle abstractie, een fictie haast. Terwijl die 8000 miljard verre van fictief is. Er gaan echte mensen met concrete zorgen achter schuil. Hoewel zij niet op de IC’s lagen, zijn ook zij slachtoffer van de coronacrisis. Tot deze groeiende groep behoort de uitbater van het plaatselijke eetcafé. In hetzelfde schuitje zit die leuke boekhandel waar de klanten wegblijven, evenals de violiste zonder optredens.

Ze staan voor leed in tweevoud. Uiteraard omdat er voor hen geen inkomsten binnenkomen, terwijl de hypotheek of huur gewoon doorloopt. Daarnaast treft hun inkomstenderving ons allemaal. De stilte in het café, de boekhandel en concertzaal is meer dan een hinderlijk ongemak. De publieke ruimte ligt er schraal bij; deze samenleving is niet meer de onze. Ook dat vreet QALY’s.

Hoeveel mogen dat er worden? De vraag wordt urgenter naarmate de noodmaatregelen in de coronacrisis langer duren. Aanvankelijk ging men uit van een diepe doch korte dip, een V-vormige recessie met een snel herstel. Inmiddels lijkt dat scenario achterhaald. Half april 2020 verscheen er een somber onderzoek van Harvard. Het kwam erop neer dat we moeten wennen aan de crisissamenleving; men verwachtte dat we tot 2022 drie tot vier keer per jaar in lockdown moeten. Een vaccin zou ons bevrijden. Het is echter onzeker wanneer dat beschikbaar is. We kunnen beter alvast beginnen met nadenken welk QALY-verlies nog aanvaardbaar is.

Denk niet dat het vraagstuk enkel beleidsmakers en ethische commissies aangaat. Als samenleving zitten we in de tramcabine, maar ook als individuen. Allemaal hebben we vaders en/of moeders of opa’s en oma’s, velen oud en met een lang leven achter zich. We mogen ze niet bezoeken, is de strenge regel in lockdowntijd. Begrijpelijk, omdat je hun leven niet in gevaar wilt brengen. Maar telt alleen deze factor?

Schrijnend was het voorbeeld in de Volkskrant, van Jan Schaapherder. Deze hoogbejaarde man, 89 jaar oud en dementerend, zat in een verpleeghuis. Zijn zoon legde hem uit dat het wegens de crisismaatregelen voorlopig niet zou lukken om elkaar te zien. Voorlopig niet werd nooit meer. Schaapherder kwam te overlijden, in eenzaamheid.

Ziehier wat er gebeurde: de lockdown beschermde Schaapherder tegen mogelijke infectie met het virus; de lockdown pakte hem ook de laatste momenten met zijn dierbaren af. Gezondheid won het van levenskwaliteit, hoewel hij het vermoedelijk graag omgekeerd had gezien. Met QALY’s was een ander, waardiger scenario mogelijk geweest – door te rekenen met leed.