Zorgstelsel: kennis bedreigt solidariteit

Met de invoering van het nieuwe ziektekostenstelsel op 1 januari zet het kabinet-Balkenende een belangrijke stap in de noodzakelijk geachte hervorming van de verzorgingsstaat. De leidende gedachte hierbij is dat de overheid moet terugtreden om meer verantwoordelijkheid aan de burger te laten. Het kabinet-Balkenende meent dat dit de keuzevrijheid en het kostenbesef van de burger zal vergroten, en zo zal bijdragen aan de maatschappelijke en economische houdbaarheid van de verzorgingsstaat. Veel burgers zijn echter bezorgd over de consequenties van deze ingrijpende stelselwijziging. Gaan meer keuzevrijheid en marktwerking niet ten koste van de solidariteit die in het ziektekostenstelsel belichaamd wordt? Komt de solidariteit tussen rijk en arm, tussen oud en jong, tussen gezond en ziek niet onder druk te staan als marktwerking en concurrentie de boventoon gaan voeren?

Het kabinet zelf benadrukt dat in het nieuwe stelsel de solidariteit gewaarborgd is. De inkomenssolidariteit – dat is de solidariteit van rijken met armen – is verzekerd, doordat het deel van de ziektekostenpremie dat door de werkgever wordt betaald inkomensafhankelijk is en doordat de lagere inkomens van de belastingdienst een zorgtoeslag krijgen. De risicosolidariteit ­– de solidariteit van mensen met een laag ziekterisico met mensen met een hoog risico ­– wordt gegarandeerd, doordat iedereen verplicht is zich te verzekeren en doordat verzekeringsmaatschappijen iedereen tegen dezelfde premie moeten accepteren.

Biedt dit echt voldoende garantie voor behoud van de solidariteit? De Landelijke Studenten Vakbond, LSVb, heeft al aangekondigd met verzekeringsmaatschappijen afspraken te willen maken over een aparte studentenverzekering. Studenten maken immers weinig ziektekosten, dus waarom zouden ze het volle pond moeten betalen? (Formeel gesproken moet een verzekeraar ook niet-studenten voor een studentenverzekering accepteren, maar die kan ontmoedigen dat mensen een dergelijke verzekering willen, door bijvoorbeeld alleen gebruik van medische faciliteiten op een universiteit te vergoeden.) Ongetwijfeld zullen ook andere groepen die, gezien hun risico, ‘te veel’ betalen, pogen gunstiger voorwaarden voor hun verzekering te bedingen. Verzekeraars kunnen trachten specifieke groepen te selecteren via de aanvullende verzekering. De acceptatieplicht geldt namelijk alleen voor het basispakket dat alle medisch noodzakelijke zorg omvat. Met een op maat gesneden aanvullende verzekering kan een verzekering proberen aantrekkelijke groepen te lokken.

Solidair uit eigen belang
Zelfs als het aanvankelijk lukt om in het nieuwe stelsel de risicosolidariteit in stand te houden, zal deze steeds meer onder druk komen te staan. Het is voor een goed begrip belangrijk onderscheid te maken tussen kanssolidariteit en risicosolidariteit. Kanssolidariteit is gebaseerd op het gegeven dat iedereen ziek kan worden of een ongeval kan krijgen. Iedereen heeft er daarom belang bij om zich te verzekeren tegen de ziektekosten voor het geval hem of haar iets overkomt. Als je dit risico deelt met mensen die een vergelijkbaar risico lopen, dan heb je van tevoren geen reden om aan te nemen dat je meer premies aan de verzekering zult afdragen dan je in ruil daarvoor als vergoeding zult ontvangen. Blijkt achteraf dat je veel minder ziek bent geweest dan gemiddeld, dan ben je solidair geweest met anderen die vaker ziek waren. Dat was echter solidariteit uit eigen belang – de zaken hadden immers ook anders kunnen lopen – en er is bepaald geen reden om spijt te hebben van de verzekering.

Dit spreekt niet langer vanzelf als van sommige verzekerden bij voorbaat vaststaat dat zij een veel groter risico lopen om ziek te worden of een ongeval te krijgen dan anderen. Neem het verschil tussen jongeren en ouderen. Ouderen hebben gemiddeld vele malen hogere ziektekosten dan jongeren. Als jongeren en ouderen dezelfde premie betalen – zoals in het nieuwe ziektekostenstelsel het geval is – wordt van jongeren dus solidariteit met ouderen gevraagd. Nu valt deze vorm van risicosolidariteit nog te rechtvaardigen met het feit dat jongeren ooit oud zullen zijn en zich dan ongetwijfeld ook nog graag tegen ziektekosten willen kunnen verzekeren. Zo bezien is solidariteit tussen jong en oud geen solidariteit tussen verschillende bevolkingsgroepen, maar tussen verschillende levensfasen.

Anders ligt het als sommige verzekerden van jongs af aan een verhoogd risico hebben. Dit kan het gevolg zijn van een aangeboren aandoening of van een genetisch defect, dat op latere leeftijd een verhoogde kans op een ernstige ziekte, bijvoorbeeld kanker, met zich meebrengt. In dit geval kan een beroep op mensen met een laag ziekterisico om solidair te zijn met degenen met een hoog risico niet meer worden gebaseerd op het welbegrepen eigenbelang. Risicosolidariteit vereist in dit geval een zekere mate van altruïsme.
Kanssolidariteit stelt dus minder hoge eisen aan de burger dan risicosolidariteit. Zo lang het ziektekostenstelsel vooral kanssolidariteit belichaamt, dat wil zeggen zo lang de meeste mensen een vergelijkbaar ziekterisico lopen, kost het weinig moeite om die solidariteit in stand te houden. Naarmate het belang van de risicosolidariteit groter wordt, dat wil zeggen naarmate er grotere verschillen in ziekterisico ontstaan, komt de solidariteit meer onder druk te staan.

Kennis van risico’s
Nu gaat het hierbij niet zozeer om feitelijke verschillen in kansen, maar vooral om onze kennis hierover. Zo lang we niet weten dat sommigen een aangeboren hogere kans op kanker hebben, wordt onze solidariteit niet op de proef gesteld. Dit verandert als we hiervan wel op de hoogte zijn. Dan moeten we een bewuste keuze maken of we bereid zijn mee te betalen voor een risico dat wij zelf waarschijnlijk niet lopen, maar anderen wel.

Door nieuwe ontwikkelingen in de medische wetenschap worden de risico’s die mensen lopen steeds beter voorspelbaar. Genetische screening maakt het bij bepaalde ziektes inmiddels al mogelijk met een redelijke mate van zekerheid te voorspellen wie deze zal krijgen. De verwachting is dat de voorspelkracht in de toekomst nog sterk zal toenemen. Stel dat dan uit je ‘genenpaspoort’ blijkt dat je geen bijzondere risico’s loopt, en stel dat de verzekeringsmaatschappij je daarom een aantrekkelijke korting biedt. Wie zal dan de verleiding kunnen weerstaan om die te accepteren? Zo dreigt groeiende kennis over ziekterisico’s van individuen de bijl te zetten aan de wortel van de risicosolidariteit.

Roken, drinken
Er is nog een andere factor waardoor ziektes en aandoeningen beter voorspelbaar worden. We krijgen namelijk steeds meer inzicht in de relatie tussen gedrag en ziektes. We weten steeds meer over de risico’s van een ongezonde leefstijl – te weinig bewegen, te vet eten, roken, drinken. Het valt dan ook te verwachten dat verzekeraars steeds meer zullen gaan onderscheiden tussen verzekerden met een gezonde en met een ongezonde leefstijl. Ongezonde verzekerden zullen zij een hogere premie laten betalen of zelfs proberen uit te sluiten. Ook hierdoor dreigt de solidariteit tussen mensen met kleine en met grote gezondheidsrisico’s af te nemen. In dit geval is het echter niet onmiddellijk duidelijk of we hier rouwig om moeten zijn. Valt het niet heel goed te rechtvaardigen dat mensen die door hun leefwijze een hoger risico lopen ook een hogere verzekeringspremie betalen?

Een aanknopingspunt voor hoe we met verschillende risico’s moeten omgaan, kunnen we vinden bij de rechtsfilosoof Ronald Dworkin. In zijn boek Sovereign Virtue maakt hij onderscheid tussen endowment-sensitive (letterlijk: gevoelig voor datgene waarmee je van nature begiftigd bent) en ambition-sensitive vormen van ongelijkheid. Een verschil is endowment-sensitive als het risico het gevolg is van factoren die je niet kunt beïnvloeden. Ambition-sensitive (voor ambitie gevoelige) verschillen daarentegen vloeien voort uit eigen keuzen. Ambition-sensitiveverschillen zijn volgens Dworkin rechtvaardig, maar endowment-sensitiveverschillen zouden we zoveel mogelijk moeten proberen te corrigeren.

Consequente toepassing van dit rechtvaardigheidsprincipe betekent dat we de risicosolidariteit in stand moeten houden voor risico’s die mensen niet zelf kunnen beïnvloeden, maar dat er geen risicosolidariteit nodig is als mensen een hoog risico lopen ten gevolge van hun eigen keuzen. Zo bezien zouden we wel solidair moeten zijn met mensen met een aangeboren aandoening of genetisch bepaalde verhoogde ziektekans, maar niet met mensen die hogere ziektekosten hebben door een ongezonde leefstijl.

Flaporen
Hoe aansprekend dit onderscheid ook mag zijn, toch is het de vraag of dit principe onder alle omstandigheden geldingskracht heeft. Moeten we werkelijk alle verschillen in risico’s die mensen niet zelf kunnen beïnvloeden compenseren? En willen we nooit solidair zijn met mensen die zelf verantwoordelijk zijn voor hun verhoogde risico?

Hoe zit het met iemand die wordt geboren met flaporen? Met iemand die onvruchtbaar is? En met iemand die door overmatig drankgebruik een levensbedreigende leverkwaal oploopt? In de lijn van Dworkin redenerend zouden de eerste twee moeten kunnen rekenen op de risicosolidariteit van anderen, maar de laatste niet. Maar is dit wel echt zo’n redelijke keuze?

Voor een genuanceerder antwoord kunnen we beter te rade gaan bij econoom en filosoof Amartya Sen. In zijn capability approach staat de gedachte centraal dat iedereen over de vermogens (capabilities) zou moeten beschikken die in zijn samenleving essentieel worden geacht om ‘normaal’ te functioneren. Hoe iemand van die vermogens gebruik maakt, dat wil zeggen hoe iemand feitelijk functioneert, is echter een eigen verantwoordelijkheid. Wat dit laatste punt betreft ligt Sens opvatting in het verlengde van die van Dworkin. Maar hij voegt hier een element aan toe, namelijk het vermogen om normaal te kunnen functioneren. Of we iemand met een verhoogd risico compensatie willen bieden, zou dus (mede) moeten afhangen van de vraag of dit risico een bedreiging vormt voor zijn/haar normale functioneren.

IVF-behandeling
Flaporen vormen in onze samenleving geen beletsel om normaal te functioneren. Hooguit worden de kansen op de huwelijksmarkt hierdoor iets verminderd, maar niet dusdanig dat iemand hierdoor wezenlijk in zijn functioneren wordt belemmerd. Een correctie van flaporen dient dan ook voor eigen rekening te komen.

Lastiger wordt het met de kosten van een IVF-behandeling voor een paar dat geen kinderen kan krijgen. Het is geen toeval dat er in de Tweede Kamer op de valreep nog een discussie is ontstaan over de vraag of de eerste IVF-behandeling in het basispakket van de nieuwe ziektekostenverzekering moet worden opgenomen. De meeste mensen kunnen immers kinderen krijgen, en zien dit als een belangrijke verrijking van hun leven. Maar is dit voldoende reden om het krijgen van kinderen als essentieel voor het normaal functioneren in onze samenleving te beschouwen? Velen lijken van mening dat dit inderdaad het geval is, maar er is reden om hier vraagtekens bij te plaatsen. In de eerste plaats kiest zo’n 10 procent van de bevolking er bewust voor om geen kinderen te krijgen. Zij beschouwen kinderloosheid blijkbaar allerminst als een belemmering voor hun normale functioneren in onze samenleving. In de tweede plaats is er een alternatief beschikbaar voor een ‘eigen’ kind, namelijk adoptie. Het is dus allerminst een uitgemaakte zaak dat het krijgen van kinderen zo essentieel is voor het normale functioneren, dat hiervoor een beroep op de risicosolidariteit van anderen kan worden gedaan.

Tot slot de alcoholist met een leverkwaal. Zowel Dworkin als Sen lijkt argumenten aan te dragen waarom deze voor zijn eigen verhoogde ziekterisico moet opdraaien. Immers, zijn verhoogde risico is ambition-sensitive en vloeit voort uit zijn eigen keuze om op een bepaalde, ongezonde wijze te functioneren. Sens capability approach biedt echter ook ruimte voor een andere interpretatie. De ongezonde leefstijl van de alcoholist brengt immers diens vermogen om normaal te functioneren in gevaar. Er bestaat in dit geval een spanning tussen de vrijheid van functioneren en het vermogen om normaal te functioneren. Aangezien Sen aan de vermogens van mensen meer gewicht toekent dan aan hun feitelijke functioneren, zou dit eerder reden zijn om iemands vrijheid van functioneren te beperken dan om te accepteren dat hij zijn eigen vermogens in gevaar brengt. Hoewel mensen door een ongezonde leefstijl hun ziekterisico verhogen, mogen we ervan uitgaan dat niemand bewust kiest voor een slechte gezondheid. Als je te veel drinkt of te weinig beweegt zou je natuurlijk liever zien dat dit geen negatieve gevolgen had voor je gezondheid. Het ligt dan ook meer in de rede om mensen met een ongezonde leefstijl te stimuleren om gezonder te leven dan om hen een hogere premie voor hun ziektekostenverzekering in rekening te brengen.

Nu kan men die hogere premie natuurlijk zien als een prikkel voor een gezondere leefstijl. Dit zou echter alleen gerechtvaardigd zijn indien een ongezonde leefstijl inderdaad tot hogere ziektekosten leidt. Of dit werkelijk het geval is, staat nog te bezien. Het is immers heel wel denkbaar dat ongezond leven vooral de kans op kortdurende fatale aandoeningen (hartinfarct, longkanker) vergroot, terwijl mensen die gezond leven meer kans hebben op een langdurige chronische ziekte (bijvoorbeeld dementie). Zou men ook nog andere kosten in rekening brengen, zoals het aantal jaren dat men naar verwachting een pensioenuitkering zal genieten, dan is het geenszins uitgesloten dat de balans van kosten en baten in het voordeel van degene met een ongezonde leefstijl uitvalt!

Maar zelfs als een ongezonde leefstijl gemiddeld genomen wel tot hogere (medische) kosten leidt, is het de vraag of het rechtvaardig is de persoon die ongezond leeft een hogere premie in rekening te brengen. Wie ondanks de hogere premie toch ongezond blijft leven, zal dan immers dubbel worden gestraft: niet alleen met een hoger risico op gezondheidsproblemen, maar ook met een hogere verzekeringspremie. In het algemeen is het dan ook rechtvaardiger om een gezonde leefstijl aantrekkelijker te maken, bijvoorbeeld door voorlichting of door subsidies op gezond voedsel, dan om een ongezonde leefstijl te bestraffen.

Calculerende burger
Door de toenemende kennis over individuele risico’s wordt risicosolidariteit – waar altijd een zekere vorm van altruïsme voor nodig is, omdat je je solidair verklaart met mensen die méér risico lopen dan jij – steeds belangrijker ten opzichte van kanssolidariteit, het welbegrepen eigenbelang. Wat vroeger als kanssolidariteit en dus als eigenbelang werd gezien, neemt steeds vaker de vorm aan van risicosolidariteit. Was kanker of dementie vroeger iets wat iedereen kon overkomen, in de toekomst wordt het op grond van genetische informatie en leefstijl steeds beter voorspelbaar wie die ziektes zullen treffen. Anders dan bij kanssolidariteit het geval is, kunnen we er bij risicosolidariteit echter niet op vertrouwen dat deze vanzelf het resultaat zal zijn van een bewuste afweging van kosten en baten door rationeel calculerende burgers. Risicosolidariteit is immers niet gebaseerd op welbegrepen eigenbelang, maar vereist een zekere mate van altruïsme. Anders gezegd: behoud van de risicosolidariteit vraagt niet om meer marktwerking, meer concurrentie en meer keuzevrijheid, maar juist om meer collectieve en verplichte regelingen waaraan iedereen naar vermogen bijdraagt. Dat het kabinet met het nieuwe ziektekostenstelsel precies de tegenovergestelde weg inslaat, belooft voor de solidariteit dan ook weinig goeds.

Paul de Beer is Henri Polak hoogleraar voor arbeidsverhoudingen aan de Universiteit van Amsterdam, tevens verbonden aan het Amsterdams Instituut voor ArbeidsStudies (AIAS) en vakbondsmuseum De Burcht. Hij verricht momenteel onderzoek naar solidariteit als basis voor de verzorgingsstaat.