Stof – lichaam – geest

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 5 januari 2002 stond een opvallend artikel over een ernstig depressieve man die had getracht zichzelf om te brengen door zijn pols door te snijden en daarna landbouwgif (Parasect) te drinken. De ingenomen stof, een cholinesterase-remmer, veroorzaakte een loopneus, trage hartslag, lage bloeddruk, bewustzijnsdaling, spiertrekkingen en braken. Zijn maag werd gespoeld, hij werd gesedeerd en aan de beademing gelegd. Er traden nogal wat complicaties op. Cholinesterase-remmers, die in het landbouwgif zaten,  zijn stoffen die binnen ons zenuwstelsel flink kunnen huishouden omdat ze de prikkeloverdracht tussen neuronen ontregelen, vaak met fatale gevolgen. Daar is het spul ook op gemaakt: het is ontworpen om de prikkeloverdracht binnen het zenuwstelsel van een insect op dodelijke wijze te verpesten.

De schrijvers van het artikel gingen uitgebreid in op de activiteiten van het landbouwpreparaat in het lichaam en wat zij als artsen daartegen ondernamen. Na op de intensive care over een aantal hordes te zijn geleid (longontsteking, hartfalen, epileptische aanval) kon de man van de beademing af en had hij er naast zijn ernstige depressie ook een aanzienlijke dosis fysieke ellende bij gekregen: hij had nu sterk verzwakte en verstijfde armen en benen, en zijn handen stonden in een dwangstand. De schrijvers besluiten “Wegens een persisterende depressie werd patiënt uiteindelijk overgeplaatst naar een psychiatrisch ziekenhuis.”

Wat zo opviel in het artikel was dat zelfs maar een glimp van enig besef ontbrak wat voor een ellende deze man moest doorstaan. De vraag bijvoorbeeld of hij het prettig vond door hen “gered” te zijn? Of de vraag of het een goede daad was om hem, niet alleen als geestelijk maar nu ook als lichamelijk wrak, terug het leven in te duwen?
 
Tegen een dergelijke beperkte benadering van de mens en tegen de pijn die daar uit voortvloeit, is ooit de term “holistische geneeskunde” bedacht. In het sombere licht van bovenstaande ziektegeschiedenis is het zinvol om eens stil te staan bij het begrippenapparaat waarmee de arts de zieke mens tegemoet treedt en de vraag te stellen of het bovenstaande vermijdbaar is. Vermijdbaar, maar dan wel op andere gronden dan de aansporing dat artsen “gewoon eens menslievender” moeten worden, want dat werkt niet, weten we.

Om de zieke te kunnen genezen of het lijden te kunnen verzachten moet de arts zich nader in de patiënt verdiepen en deze nadere verdieping vindt plaats door de patiënt op drie gebieden te beschouwen: op sociaal, biologisch en materieel niveau.

Allereerst sociaal, de mens als een persoon. Dan beschouwen we haar/hem als een zelfbewust wezen met gevoelens, herinneringen, ideeën en bedoelingen. Wij mensen zijn door de eeuwen heen langzamerhand tot de vaststelling gekomen dat wij de enige schepselen zijn met een zelfbewustzijn en daarom de enige schepselen die bedoelingen kunnen hebben, die in de tijd leven en die hun eigen dood voorzien. Een arts heeft altijd te maken met een persoon, iemand die gepensioneerd hoofdambtenaar van de plantenziektekundige dienst is, of weduwnaar. Een voetballiefhebber, die niet onverdienstelijk orgel speelt, niet kerkelijk, wel gelovig.
Het tweede punt is de mens biologisch beschouwd. Dan is hij of zij een bijzondere aap, een levend wezen, temidden van de andere levende wezens op deze planeet, een zoogdier, een hogere primaat met, toegegeven, een ongemeen heldere oogopslag, maar ook met huid, brein, bijnier, nagels, bloedsomloop en dergelijke. In de klinische praktijk: de patiënt plast niet, heeft zwelling in een onderbuik.

De materiële blik ten slotte registreert de fysische, mechanische, chemische, biochemische eigenschappen van de mens. Iemand kan bijvoorbeeld vijftig kilo wegen, net als een steen. Hij bestaat uit hetzelfde ‘spul’ als een aap of een boom of een rivier: moleculen. In een klinische setting: een laboratoriumuitslag toont de aanwezigheid van bepaalde stoffen in het bloed, die op de mogelijkheid van prostaatkanker wijzen.
 
Het gaat hier niet om verschillende meer oppervlakkige of diepere ‘niveaus’ van analyse, maar om fundamenteel verschillende aspecten van mens-zijn, die niet tot elkaar zijn te herleiden. Wij moeten de mens altijd zien als: een kind van God, óf een vreemde aap, óf een machine. Omdat we die aspecten niet allemaal tegelijkertijd waar kúnnen nemen, kunnen we niet meer spreken over ‘mens-zijn als zodanig’.

U kent wellicht de eend-konijn-illusie. Als u er eenmaal op gewezen bent, kunt u in deze tekening een eend of een konijn zien. Maar het is onmogelijk om beide tegelijk te zien. U kunt niet vanuit twee zienswijzen tegelijk kijken: we zien een konijn of een eend, maar niet beide tegelijk.

Op eenzelfde wijze is het voor ons onmogelijk om de mens tegelijkertijd te zien als een ziel én een aap én een reactievat. Aspecten kunnen nooit tegelijkertijd waargenomen worden, omdat elk aspect een eigen zienswijze vooronderstelt.

Een tweede punt is: deze aspecten zijn niet tot elkaar reduceerbaar. Uit ons primitieve verlangen naar eenheid – één Geloof, één God, één Rijk, één Leider, één Taal, één Geliefde – zouden we deze aspecten graag ineen zien smelten tot één Essentie. Maar psychologie is niet te reduceren tot biologie: wij zijn niet ‘eigenlijk apen’. En biologie is niet reduceerbaar tot fysica, chemie of andere materiële noemers. Apen zijn niet ‘eigenlijk’ moleculen.
 
Een man valt uit een raam. Nu kunt u, afhankelijk van het sociale, biologische of materiële perspectief dat u kiest, zich zorgen maken over de stakker die een smak maakt, of u kunt zich afvragen of hier een darwinistisch selectiemechanisme in werking is, of u kunt zijn valsnelheid berekenen, uitgaande van zijn gewicht en de afstand tot het trottoir. Wie het tafereel met afgrijzen gadeslaat, zal zich niet om selectie of valsnelheden bekommeren. Het is, zo bezien, onmiddellijk duidelijk dat u maar op één manier naar een mens kunt kijken.

Dit is niet vergelijkbaar met die situatie waarin u eerst door een blauw en dan door een rood glas kijkt, en vervolgens door beide glaasjes tegelijk te kijken.

Een ander voorbeeld van de onmogelijkheid om twee aspecten tegelijk te zien: bij het lichaam van haar dode vader denkt een dochter niet: “Ach, het zijn maar moleculen.” Maar de man die een crematieoven ontwerpt wil weten bij welke temperatuur een lichaam afdoende ver-ast. Hij denkt chemisch. Maar hij zal weer niet zeggen: “Het blijft natuurlijk toch een vader.”

Soms kan het hinderlijk zijn als één aspect dwingend overheerst en men zich er niet goed aan kan ontworstelen: de situatie waarin een arts klinische besluiten moet nemen over zijn eigen kind of vrouw of vriend. Iedere arts weet hoe ingewikkeld dit is, omdat men zich dan zo moeilijk kan losmaken uit het sociale aspect.

Wij kunnen onszelf en elkaar dus niet onder meer dan één aspect tegelijk zien, maar zien we de mens onder één aspect dan blijven de andere twee mogelijke zienswijzen zorgen voor een ervaring van onvolledigheid. Als we eenmaal de eend hebben gezien dan blijft er iets haperen aan de constatering: “Maar het is een konijn!” We zijn een zelfbewust wezen met een ziel, maar dan ook met beharing en een soortelijk gewicht, zou je willen zeggen, en de indruk van absurditeit die u hier krijgt is de juiste. Wegens deze onherleidbaar verschillende aspecten kan de mens niet meer ‘als zodanig’ bevat worden. De vraag naar wat wij ‘eigenlijk’ zijn is onjuist en onzinnig.
 
Die verschillende aspecten zijn helaas niet tot elkaar te reduceren. Ik geef u eerst enkele voorbeelden van wat we wél een geldige reductie noemen. Bezetenheid door de duivel met als gevolg merkwaardige aanvallen, is na een lange geschiedenis gereduceerd tot epilepsie. Kenmerk van wat wij hier onder een geldige reductie willen verstaan is dat een nieuwe uitleg de oude uitleg overbodig maakt. Een ander voorbeeld: vroeger dacht men dat donder en bliksem werden veroorzaakt doordat Donar in zijn bokkenwagen over de wolken rijdt, waarbij hij soms zijn hamer wegslingert. Deze uitleg is na een eveneens zeer lange geschiedenis gereduceerd tot het verschijnsel elektriciteit. Opvallend aan een geldige reductie is dat de vorige uitleg niet meer nodig is: duivels en Donar zijn overbodig geworden.

Er zijn ook voorbeelden van omstreden of half gelukte reducties: schizofrenie (denk aan de films en boeken van Ken Loach, Ken Kesey, Ronald Laing) werd veroorzaakt, dacht men, door ziekmakende familieomstandigheden. Nu denken we meer aan neurotransmissieproblemen in de hersenen als oorzaak. Een voorbeeld van een vermeende reductie: verdriet om een dode verdwijnt niet bij de overweging dat het lijk ‘eigenlijk’ maar een bonk moleculen is. Er wordt ons niets helder bij  zo’n overweging. Niemand zal daar ooit op zeggen: “Oh, zit het zo?”
Maar zo’n reactie is heel goed denkbaar bij de elektrische uitleg van onweer, waarbij Donar van het toneel verdwijnt. De dood, echter, verdwijnt natuurlijk niet bij de overweging dat ook uw dode vader een soortelijk gewicht heeft.
 
Het besef dat deze verschillende aspecten niet tot elkaar te reduceren zijn, leidt onherroepelijk tot de conclusie dat die ene ‘totaalbeschrijving’ van de mens onmogelijk is. Dat we toch volharden in ons verlangen naar die totaalbeschrijving, toont zich in ons gevoel van onvrede over beschrijvingen van de mens in louter psychische of biologische of chemische termen, zoals gebeurt in het geciteerde artikel.  
 
Het is belangrijk goed te beseffen dat biologie zich niet laat reduceren tot biochemie. Dat wil niet zeggen dat we hiermee terugvallen in het vitalisme. Denk aan biologische begrippen als: soort, territorium, competitie, adaptatie, selectie, voortplanting, erfelijkheid, populatie, prooidier. Ernst Mayr zegt hierover in The growth of biological thought (1982): “[Bovengenoemde concepten] zijn voorbeelden van organische verschijnselen waarvan een beschrijving in zuiver fysische termen op zijn minst onvolledig is, en biologisch gesproken niet ter zake doende.” Een uitputtende opsomming van alle fysische elementen van een stuk bos kan immers nooit in het begrip ‘territorium’ uitmonden. Net zo min als een beschrijving van alle individuele stenen ooit kan stuiten op de schoonheid van het Westwerk van de Onze Lieve Vrouw in Maastricht. Begrippen als ‘lever, cel, gewricht, hart, zenuw’ kunnen nooit chemisch geformuleerd worden. Hoe zou men uit de fysieke eigenschappen van kraakbeen ooit het begrip ‘gewricht’ kunnen afleiden? Hetgeen natuurlijk niet wil zeggen dat kraakbeen niet uit moleculen, of de Onze Lieve Vrouw niet uit stenen zou bestaan. De verwarring is die tussen processen (chemische reacties) en concepten (voortplanting). Het gaat er natuurlijk niet om te ontkennen dat er in een dier tijdens voortplanting fysisch of chemische processen plaatsvinden, maar die kunnen nooit het begrip voortplanting invullen.
Er zijn twee fundamentele verschillen tussen biologische en chemische entiteiten. Cellen, organen, dieren, planten enzovoort verouderen en gaan dood. Moleculen niet. Het begrip ‘dood’ is niet in fysisch/chemische termen te formuleren. ‘Leven’ ook niet. Moleculen zijn ‘doodloos’. Het ontkennen van de dood door de arts vindt onder andere een grond in het feit dat het ‘uiteindelijke fundament’ waarop zijn analyse steunt, het molecuul, niet dood kan. “Zolang er chemie is, is er hoop”, zou men, dwalend, kunnen formuleren.

Een tweede opvallend verschil tussen de biologische en de fysische wereld is de onderlinge variatie die men in een groep van dezelfde individuen aantreft. Wat men dezelfde dieren (paarden) of structuren (neuzen) noemt, vertoont een onderlinge variatie die men tussen moleculen niet aantreft. Denk eens aan de vele mogelijke vormen waarin we menselijke neuzen tegenkomen en vergelijk deze variatie eens met die tussen watermoleculen. Het gaat hier om een wezenlijk verschil. Alle watermoleculen zijn en waren en zullen altijd hetzelfde zijn. Watermoleculen slijten dan ook niet. Niet omdat ze steviger gemaakt zijn, maar omdat het hier om een ander begrip gaat.

Biologische individuen zijn dus niet te reduceren tot chemische. Biologische individuen leven in de tijd, hebben een geschiedenis, gaan dood en vertonen een onderlinge variatie binnen een groep van dezelfde individuen, die in de chemie niet voorkomt. Chemische individuen zijn tijdloos, verouderen niet, gaan niet dood en zijn identiek.
 
Een wellicht nog frequenter voorkomende misvatting is dat psychologische fenomenen uiteindelijk te reduceren zijn tot biologische of chemische. Marcus Aurelius, de Romeinse keizer, probeert in de volgende passage van zijn Meditaties drank, seks en wereldlijke macht de baas te worden door ze te reduceren: “Wanneer men u vlees of andere lekkernijen voorzet, bedenk dan: dit is een dode vis of vogel of een dood varken; of deze Falerner is wat sap uit een druiventros; mijn purperen mantel is schapenwol geverfd met wat bloed van een schaaldier; copulatie is wrijving van lichaamsdelen en een uitstoting van vocht. Deze overwegingen gaan tot op de bodem van dingen, doordringen ze en brengen hun werkelijke aard aan het licht.”

Zonder iets te willen afdoen aan de heldhaftigheid van zijn woorden, kunnen we er niet omheen dat ze juist níet tot de bodem der dingen doordringen.
 
Het belangrijkste voorbeeld van de onmogelijkheid van de reductie waarover wij nu spreken, is natuurlijk dat van pijn. Een citaat uit de Guides to the evaluation of pain van de American Medical Association: “Het meten van pijn lukt niet onder die strikte voorwaarden van het laboratorium zoals sensitiviteit, specificiteit en andere wetenschappelijke criteria. Chronische pijn kan niet gemeten of opgespoord worden op basis van het klassieke model van ziekte in de vorm van weefselschade. Het beoordelen van pijn kan alleen door het erkennen en begrijpen van een bio-socio-psychisch model dat het gebruikelijke beperkte ziektemodel overstijgt.”
Het is, in andere woorden, niet voorstelbaar dat iemands priester-zijn of depressief-zijn of hoofdpijn afleesbaar is uit de leverfuncties, de aanwezigheid van twee nieren, een kenmerkende hersenscan of iets dergelijks. Je kunt niet aan de röntgenfoto van iemands longen zien of zij naar huis verlangt.

In deze zin zal een reductie van het psychosociale tot biologie of materie nooit mogelijk zijn. En ook hier geldt: dit is niet het geval omdat hersenonderzoek of biochemie nog niet ver genoeg gevorderd zijn. Het gaat om een begripsmatige onmogelijkheid.

Dit wil niet zeggen dat men bij een zekere geestesgesteldheid niet altijd dezelfde kenmerkende biochemische parameters zou kunnen vinden. Denk aan neurotransmittergebrek en schizofrenie. Dat is echter iets anders dan de bewering dat schizofrenie ‘eigenlijk’ een neurotransmittergebrek is in die zin waarin de duivel in de epilepticus ‘eigenlijk’ een intra-cerebraal elektrisch fenomeen is. Er is dus niets fout met de bewering: “Schizofrenie is eigenlijk een neurotransmittergebrek”, als men hiermee bedoelt, dat je een neurotransmittergebrek altijd of heel vaak vindt bij schizofrenie.
 
Nu we hebben gezien dat de aspecten niet tot elkaar reduceerbaar zijn mogen we stellen dat de mens niet ‘wezenlijk’ of ‘in essentie’ stoffelijk, levend of geestelijk is. Op dit punt is het relevant om iets te zeggen over de geschiedenis van geneeskunde. De gangbare mening over ons verleden is dat artsen tot ongeveer de helft van de negentiende eeuw heel weinig wisten en nauwelijks iets konden. Artsen die vanuit het heden terugblikken beweren zelfs dat geneeskunde niets vermocht tot na de Tweede Wereldoorlog. Dat is medisch historisch een veel te grove benadering en we houden vast aan 1850 als keerpunt: toen werd met de ontwikkeling van de cellulaire pathologie, de ontdekking van de microben, de toepassing van asepsis en narcose een explosieve ontwikkeling in gang gezet die tot op de dag van vandaag voortduurt.

Dat artsen in de periode voor circa 1850 nauwelijks iets wisten en weinig konden – we laten de traumatologie en het zorgen voor krijgsverwondingen even terzijde – is een problematische opvatting als we ons tevens realiseren dat er op dat moment al enige duizenden jaren sprake was van artsen. Waarom werden die niet ‘ontmaskerd’? Zijn ze retrospectief ontmaskerd? Moeten we zeggen dat er eigenlijk geen artsen waren voor 1850?
 
Artsen handelden gedurende duizenden jaren naar het wereldbeeld waarin zij leefden: zolang de scheiding van de aspecten niet tot stand was gebracht, was er ook geen andere geneeskunde mogelijk dan die bejegenende geneeskunde. Hun vaardigheden lagen voornamelijk in de bejegening, op het psychosociale vlak. Dat is misleidend gezegd, want de verschillende aspecten die we hierboven uitvoerig bespraken bestonden nog niet. We waren nog niet verknipt – de frase is niet negatief bedoeld. Begrippen als ‘de onbezielde natuur’, ‘de betekenisloze wereld’, ‘het zielloze lichaam’ (moleculen) waren nog niet ontwikkeld. Pas aan het einde van een eeuwenlange ontwikkeling zijn we onszelf als geestelijk, dierlijk en stoffelijk gaan zien. De scheiding van de aspecten is niet ineens tot stand gekomen. Het gaat hier om een intellectuele ommekeer die geleidelijk zijn beslag kreeg en waarvan we vinden dat hij op alles toepasbaar is: de rationele analyse van de ons omringende wereld beroofde stap voor stap de wolken, de zeeën, de planten, de bomen en de dieren van hun ziel. Deze beschouwingswijze is zo ver doorgedrongen dat sommigen denken dat zelfs mensen zielloos – in de zin van ‘in essentie moleculair’ – zijn.

Geneeskunde is van oudsher een bezigheid als bidden, wel resultaatgericht, maar niet resultaatafhankelijk. We móeten dit wel veronderstellen, want anders is de geschiedenis van geneeskunde volstrekt onbegrijpelijk. Hoewel de resultaten van geneeskunde in ondubbelzinnig opzicht indrukwekkender zijn geworden is dat bidden er nooit vanaf gegaan. De bejegening, het sociale aspect, is ook nu nog even belangrijk als de correcte toepassing van het protocol of wat ‘de medische standaard’ genoemd moet worden.

Wat de intellectuele aspiraties betreft van de alternatieve geneeswijzers: zij leven met de ontologische nostalgie dat we weg kunnen uit de hier geschetste verwarrende aspectueuze benadering, terug naar die Totaalbeschrijving van de Hele mens, terug naar dat stadium van een bezielde wereldinterpretatie waarin luchten, zeeën, bomen, stormen, overstromingen, dieren, planten, en natuurlijk ook ziekten allemaal nog een bedoeling hadden. Het is begripsmatig onvoorstelbaar dat u in gesprek zou gaan met de bacterie of de tumor die uw longen vernietigt, om te vragen: waarom doe je dat nou?

Het uiteindelijke holistische verlangen is die bedoeling te leren kennen en zodoende een duiding van het leed te vinden. Maar een echte duiding van leed is onmogelijk geworden. We zullen ons moeten neerleggen bij de absurde mededeling dat we lijden omdat (het is maar een voorbeeld) onze hartklep lekt. Op de vraag: “maar waarom ik?” is geen antwoord meer mogelijk. Men kan in moleculen of organen immers geen kwade of goede bedoelingen jegens de zieke aantreffen.
 
Het zo moeilijk nader te omschrijven eigene van geneeskunde is dat het de enige discipline is waarvan de beoefenaren zich iets moeten aantrekken van alle drie de aspecten. De socioloog kan de prostaten van alle weduwnaars links laten liggen bij zijn onderzoek naar eenzaamheid onder oudere mannen. De biochemicus hoeft zich niets aan te trekken van de eenzaamheid van de man bij wie hij biochemische bepalingen doet van de prostaatfunctie. Maar de behandelend arts moet iets met én de eenzaamheid én die biochemie én de omstandigheid dat die man niet goed kan plassen. Hierin ligt de verklaring van de omstandigheid dat artsen en patiënten het zelden eens zijn over wie een goede arts is. Voor de ene groep staat bejegening bovenaan (hij komt altijd meteen als je belt), voor de andere groep is de professionele vaardigheid in engere zin het criterium.
Het is de bijna onmogelijke taak van de hedendaagse arts om zich binnen deze opmerkelijke constellatie op de juiste wijze op te stellen ten opzichte van de zieke mens. Dat wil zeggen: handelen in het besef dat wij stof zijn en dus chemisch analyseerbaar, dat wij levend zijn en dus sterfelijk, en dat wij geest zijn en dus in staat tot liefde, kunst, kennis en geloof.

Dat dit te veel gevraagd is blijkt vrijwel dagelijks, maar het is geen bewijs van desinteresse of onmenselijkheid, het is eerder de uitdrukking van het verknipte wereldbeeld waar wij als mens mee worstelen.
We blijven zoeken naar een beeld of een beschrijving van de Totale Mens, die niet bestaat.