Nu de zorgkosten toenemen, zoeken politici en beleidsmakers naar nieuwe manieren om deze kosten te beheersen. Eén van deze manieren is burgers zelf verantwoordelijk houden voor hun zorgkosten. GIJS VAN DONSELAAR ontleedt de argumenten achter deze eigen verantwoordelijkheid en gaat in op de vraag: Moeten zorgkosten afhangen van de zelfgekozen levenswijzen van burgers?
Huisartsen, specialisten, therapeuten, verplegers, diëtisten, en zelfs zorgverzekeraars beschouwen het te verwachten succes van een behandeling als een goede reden om die behandeling uit te voeren. En om een dergelijke behandeling binnen een solidair zorgstelsel als het Nederlandse te laten financieren uit de algemene zorgverzekering.
Andere overwegingen kunnen ook een belangrijke rol spelen bij zulke beslissingen (zie: bijvoorbeeld Stolk e.a. 2004). Maar de communis opinio is dat het te verwachten succes, in de zogenaamde kosten-batenanalyse, in ieder geval moet wegen in het voordeel van een behandeling, en niet ertegen. Vanzelfsprekend. Wat een behandeling ook kost, wanneer een patiënt daardoor langer voortleeft in goede of redelijke gezondheid is dat beter dan wanneer dat niet het geval zou zijn. Dat is toch waar medische behandelingen voor zijn – dat is toch zelfs waarom we het ‘behandelingen’ noemen. En dat is toch waarom we behandelingen collectief zouden willen ondersteunen: levensverlenging in goede gezondheid.
Maar recentelijk wordt deze orthodoxe en algemeen aanvaarde opvatting over succesvolle behandelingen aangevochten. De tegenspraak, hoewel niet als zodanig geformuleerd, is afkomstig uit een discussie over de rechtvaardigheid van de collectieve zorg. In het bijzonder komt deze discussie voort uit de vraag of de verdeling van zorgkosten, privaat of collectief, zou moeten afhangen van de levenswijzen waar burgers zelf voor kiezen en zelf verantwoordelijk voor zijn. Eén argument in die discussie impliceert het exacte en paradoxale tegendeel van de orthodoxe visie op de collectieve ondersteuning van behandelingen: hoe lager het te verwachten succes van een behandeling des te zwaarder weegt de aanspraak op collectieve financiering ervan.
Ik zal, na een korte schets van het bredere debat over eigen verantwoordelijkheid in de zorg, dit bijzondere argument bespreken en vooral problematiseren.
EFFICIËNTIE OF RECHTVAARDIGHEID?
In de afgelopen tijd, nu de druk op het budget voor de collectieve gezondheidszorg is toegenomen, hebben politici en hun (ambtelijke) adviseurs gezocht naar nieuwe wegen om die zorgkosten te beheersen. Een voorstel was om over te gaan tot premiedifferentiatie, premie-verhoging voor die collectief verzekerde burgers die er een ongezonde levenswijze op nahouden, die roken, veel alcohol drinken, of excessief vet, zout en/of zoet consumeren (en misschien, we zullen zien, mensen die aan riskante sporten doen). In Nederland zijn beleidsdocumenten waarin hiervoor wordt gepleit, die gebaseerd zijn op empirisch onderzoek waaruit blijkt dat de zorguitgaven gerelateerd aan ongezonde levenswijzen inderdaad hoog en stijgend zijn, door het kabinet aan het parlement gestuurd. Natuurlijk heeft dat geleid tot debat in de media. Een goed voorbeeld van een dergelijk document is de discussienota van de Raad voor Zorg en Gezondheid (RVZ) uit 2010 met als titel ‘Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening’. De pakkende samenvatting: In de zorgsector moeten de vraag én het aanbod een andere weg inslaan. Niet meer, zoals tot nu toe, kiezen voor zorg en ziekte (zz), maar voor gedrag en gezondheid (gg). Van zz naar gg dus.
Er kunnen ruwweg twee redeneringen worden onderscheiden om de eigen verantwoordelijkheid voor zorgkosten in het zorgbeleid te introduceren, of op te voeren. De eerste redenering betreft de efficiëntie van het zorgbeleid. De tweede redenering betreft de rechtvaardigheid van het zorgbeleid.
Eigen verantwoordelijkheid voor zorgkosten zou de zorg goedkoper maken
In het efficiëntieargument worden keuzen en gedrag eenvoudig beschouwd als door beleid te manipuleren factoren die invloed hebben op de kosten van de zorg. Eigen verantwoordelijkheid voor zorgkosten zou de zorg goedkoper maken. Maar dat argument deugt niet. Ik zal mij in het vervolg van deze discussie concentreren op de positie van mensen die roken. Rokers die hogere premies moeten betalen om de met hun gedrag samenhangende zorgkosten te dekken, zullen die kosten ofwel op zich nemen en dus internaliseren, of ze laten zich door die kosten afschrikken en stoppen met roken. In dit laatste geval ontzeggen zij zich hun specifieke genoegen en internaliseren zij dus ook de kosten van hun gedrag. Weliswaar zouden er rokers kunnen zijn die blij zijn dat zij door een externe prikkel van hun gewoonte worden afgeholpen. Maar zolang er ook rokers zijn – zoals destijds de ‘gezonde roker’ Theo Van Gogh – die zich met hun gedrag vereenzelvigen, geldt voor hen dat ze er op achteruit gaan. In die gevallen is het gevolg goed voor het zorgbudget, zeg maar voor de collectieve zorgkist. In geen geval zijn alle rokers beter af door het voorgestelde beleid. Met andere woorden: in geen geval is het voorgestelde beleid een Pareto-verbetering, een verbetering voor iedereen. Het beleid is herverdelend vergeleken bij de Status Quo, namelijk herverdelend van collectief naar privaat. En het is bedrieglijk om dat anders voor te stellen. We gaan er door een beleid van premiedifferentiatie niet ‘met zijn allen’ op vooruit.
Daarom blijft alleen het tweede argument voor premiedifferentiatie over: rokers zijn moreel verantwoordelijk voor de zorgkosten die samenhangen met hun gedrag. Het is dan een vereiste van rechtvaardigheid dat zij die kosten inderdaad internaliseren en niet verhalen op het collectieve budget, dat immers goeddeels wordt opgebracht door niet-rokers. Rokers zullen moeten stoppen. Zo niet, dan moeten zij hogere premies betalen.
De onrechtvaardigheid van het collectief ondersteunen van de zorgkosten van ongezonde levenswijzen werd in 2009 als volgt verwoord door Dik Hermans, toen voorzitter van het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ). In een interview met Jeroen den Blijker in Trouw zei hij:
‘We weten allemaal dat de levensstijl van mensen de gezondheid kan schaden.
Iemand met COPD bijvoorbeeld, die stug blijft doorroken. Of iemand met obesitas.
Sommige dingen zijn zo duidelijk dat je haast zou zeggen: ‘eigen schuld, dikke bult’.
Moet je de schade, die mensen zichzelf toebrengen, volledig blijven verzekeren?’
HET LAGE-KOSTENARGUMENT
Maar er is ook een argument tegen een premieverhoging voor rokers in het midden gebracht, en dat argument bestrijdt dat een dergelijke verhoging rechtvaardig zou zijn, of zelfs maar efficiënt voor het collectieve zorgbudget. Ik noem dit het ‘Lage-kostenargument’: mensen met een ongezonde levenswijze, zoals rokers, sterven over het algemeen eerder dan mensen die gezond leven. Daardoor is de kans gering dat zij de typische en dure zorgbehoeften ontwikkelen die juist samenhangen met een hoge leeftijd, zoals die voor de opname in een verpleeg- of verzorgingstehuis. Onderzoek wijst uit dat de zorgkosten voor rokers, gemiddeld en over hun hele leven beschouwd, juist lager zijn dan de zorgkosten voor niet-rokers. En, zo vervolgt het argument, dan kan het moeilijk rechtvaardig of efficiënt genoemd worden om de premies voor rokers te verhogen.
Zo reageerde de prominente gezondheidseconoom Werner Brouwer in 2010 op de suggesties van de Nederlandse overheid, alweer in Trouw, als volgt:
‘Mensen die roken en overgewicht hebben worden gemiddeld eerder ziek en krijgen andere ziekten dan mensen die gezond leven. Per jaar dat rokers en mensen met ernstig overgewicht leven zijn ze daardoor weliswaar duurder dan gezond levende mensen, maar ze leven ook korter dan gezond levende mensen. Juist op een hoge leeftijd (die veel rokers niet bereiken) worden relatief hoge kosten gemaakt. Uiteindelijk maakt dit dat juist gezond levende mensen het duurst zijn voor de zorg, over hun hele leven gerekend.’
‘Recente berekeningen geven aan dat rokers zo’n 60.000 euro en mensen met ernstig overgewicht zo’n 30.000 euro goedkoper zijn over hun hele leven gerekend dan mensen met een gezonde levensstijl. Ongezond leven straft zich dan ook vooral door een korter leven en meer ziekte, niet door hogere zorgkosten.’
Het argument van Brouwer is niet nieuw. Het werd al gebruikt in de jaren tachtig van de vorige eeuw door wetenschappelijke onderzoekers die werden gesponsord door de Amerikaanse tabakslobby. Zo concluderen de economen Robert Tollison en Richard Wagner (1992):
‘In plaats van de gebruikelijke beschuldiging dat rokers ‘misbruik’ [overusing] maken van de publieke voorzieningen in de zorg, laat een meer nauwkeurige berekening van de rol van rokers in de publieke zorg duidelijk zien dat rokers, indien iets, kandidaat zouden moeten zijn voor een belastingteruggave.’
We moeten het ‘Lage-kostenargument’ niet verwarren met een heel ander argument tegen premiedifferentiatie in de zorg. Door het determinisme wordt niet ontkend dat sommige (eventueel hoge) zorgkosten verband houden met de ongezonde keuzen die mensen maken. Wat wel wordt ontkend is dat mensen verantwoordelijk zijn voor die keuzen of voor de voorkeuren die aan die keuzen ten grondslag liggen. Het is onrechtvaardig om mensen die ongezond leven hogere premies te laten betalen omdat ze sowieso niet verantwoordelijk zijn voor hun gedrag. Je kunt wel zeggen, zoals Dik Hermans in Trouw haast deed, ‘eigen schuld, dikke bult’. Maar er is nooit sprake van eigen schuld. Daarom zou ook niemand die dikke bult mogen oplopen.
Het determinisme en het Lage-kostenargument verdragen elkaar slecht. Dat wordt duidelijk wanneer we inzien dat de ‘ongezonde levenswijzen’ met een hoge kans op bepaalde blessures buiten het bereik van het Lage-kostenargument vallen. De vele gebroken ledematen als gevolg van skiongelukken in de Alpen worden bijna allemaal volledig hersteld. En de slachtoffers bereiken, met wat therapie, dezelfde dure oude dag als de mensen die thuis blijven. Als de zorgkosten van wintersporters nu uit algemene middelen vergoed zouden worden, dan worden dus zowel hun sport-gerelateerde kosten als hun ouderdom-gerelateerde op het collectief verhaald. Dat zou inderdaad, in de woorden van Tollison en Wagner (1992), een zeker ‘misbruik’ van het zorgstelsel betekenen. De wintersporter zal zich dus volgens de voorstanders van het Lage-kostenargument moeten bijverzekeren voor de gipsvlucht en de therapie. Er is tenslotte geen Lage-kostenargument. Maar een determinist zou ook in dit geval blijven betogen dat wintersporters niet voor hun botbreuken verantwoordelijk zijn, omdat ze nooit ergens voor verantwoordelijk zijn.
Het Lage-kosten argument kan die verantwoordelijkheid niet ontkennen. Het Lagekostenargument is (voorlopig) alleen bedoeld voor rokers, alcoholisten en de habituele consumenten van junk food, de mensen met een lage levensverwachting, ook na behandeling.
EEN PARADOX
Wanneer we het Lage-kostenargument op zichzelf beschouwen en serieus nemen, ontstaat de volgende paradox in het zorgbeleid. Mijn voorbeeld is radicaal en misschien overdreven en schematisch en ik laat het nuancerende statistische rekenwerk graag over aan de specialisten. Maar het voorbeeld is wel conceptueel verhelderend. Stel een roker blijkt voor het zestigste levensjaar een paar nieuwe longen nodig te hebben omdat het originele paar door het roken heeft afgedaan. Stel een dure transplantatie (van een donor die met gezonde longen is gestorven en dus waarschijnlijk geen roker was) wordt uit algemene middelen gefinancierd.
Wat is de bedoeling van die transplantatie? De vanzelfsprekende bedoeling van de behandeling is de patiënt te herstellen om zo het leven in goede, of redelijke gezondheid te verlengen. Dat is namelijk de bedoeling van alle medische behandelingen volgens de orthodoxe opvatting. Dat betekent dat als de transplantatie volledig succesvol zou zijn, wat de bedoeling is, de herstelde roker een hoge leeftijd zou bereiken, met dezelfde zorgbehoefte als alle niet-rokers. De roker zou dan met de dure nieuwe longen eindigen in een duur verzorgingshuis. En dat betekent dan weer dat zowel de rookgerelateerde als de ouderdomgerelateerde zorgkosten van de herstelde roker collectief worden gefinancierd. Als er een zorgpremie is betaald die gelijk is aan die van de niet-rokers moeten we vaststellen dat de roker een onrechtvaardig voordeel zou hebben bij het zorgsysteem ten koste van de niet-rokers.
De reden voor de behandeling en de reden om deze te vergoeden, staan lijnrecht tegenover elkaar
Waarom zou de roker dan, nu dezelfde hoge leeftijd wordt bereikt als door de anderen, er toch een recht op hebben dat de (hoge) kosten van de transplantatie op het collectief worden verhaald? Het antwoord van de voorstanders van het Lagekostenargument is nu: ‘omdat de kans op succes van de transplantatie zo klein is!’ Dit is de paradox. De reden voor de behandeling en de reden om de behandeling te vergoeden, staan lijnrecht tegenover elkaar. Het gewicht van de aanspraak op collectieve vergoeding van de behandeling van rokers is min of meer omgekeerd evenredig aan het te verwachten succes van die behandeling. Was het te verwachten succes hoog, dan was er ook geen ‘Lage-kostenargument’. In dat geval zou de roker zich inderdaad, net als de wintersporter, moeten bijverzekeren; het zou dan terecht zijn dat er een hogere premie wordt betaald.
Nu kunnen er natuurlijk verschillende verklaringen zijn voor het lage te verwachten succes van een longtransplantatie. De operatie zelf is hachelijk en kan mislukken. Ook als de nieuwe longen naar behoren functioneren, kunnen zich later andere rook-gerelateerde risico’s manifesteren, zoals een vasculaire crisis in de hersenen of het hart. Daardoor zou de aanvankelijke transplantatie alsnog niet succesvol zijn in termen van herwonnen redelijk gezonde levensjaren (QALY’s: Quality Adjusted Life Years). Dat maakt voor het ‘Lagekostenargument’ niets uit: behandeld en wel sterven rokers relatief jong, ontwikkelen niet de kosten van de ouderdom, en dat rechtvaardigt de vergoeding van hun behandeling. Misschien is het te sterk uitgedrukt om te zeggen dat rokers worden voorzien van een recht om collectieve middelen aan zich te laten verspillen. Maar de geringe kans op succes weegt in de kosten-baten- balans in de schaal vóór de vergoeding van de behandeling.
SOLIDARITEIT
Toch biedt het Lage-kostenargument, waarschijnlijk onbedoeld, een aanknopingspunt om anders te gaan kijken naar de betekenis van solidariteit en eigen verantwoordelijkheid in de zorg. De meeste collectief verzekerden streven een lang leven in redelijke gezondheid na. Zij zijn bereid met het oog op dat streven de verleidingen van een al te Bourgondische levenswijze te weerstaan.
Ze roken niet, ze drinken niet of met mate, ze letten op hun dieet en ze zorgen ervoor dat ze voldoende bewegen (en als dat bij een sportvereniging of -school is, kost dat trouwens óók geld). Voor hen geldt dat, hoewel ze collectief verzekerd zijn, ze een deel van de kosten van een lang en redelijk gezond leven internaliseren.
Wanneer nu iemand die dat ook nastreeft, en misschien met zichzelf net zo zorgvuldig omgaat, buiten de eigen verantwoordelijkheid een ziekte of aandoening ontwikkelt waardoor dat algemeen gedeelde doel niet gehaald dreigt te worden. Dan zijn de anderen uit solidariteit bereid bij te dragen aan een behandeling waardoor het doel alsnog gehaald wordt, geheel of gedeeltelijk. Daarbij kan eventueel een heel pijnlijke discussie ontstaan over hoe effectief de besteding van de zorgkosten zouden moeten zijn. Wat mag de eerstvolgende QALY nog kosten? Op die discussie zal ik hier niet ingaan.
Voor rokers liggen de kaarten beduidend anders
Maar voor rokers liggen de kaarten beduidend anders. Wanneer iemand zich door eigen toedoen in een positie plaatst waardoor de bestede zorgkosten relatief ineffectief zijn, dan is het niet verwonderlijk dat de medeverzekerden bezwaar maken. Ze krijgen door het toedoen van de roker tenslotte, om zo te zeggen, geen of weinig ‘waar voor hun geld’. Zij willen voor anderen mogelijk maken wat zij ook zelf graag willen bereiken: een lang leven in redelijke gezondheid. Door rokers worden ze in dat streven tegengewerkt. Rokers zijn verantwoordelijk voor een tekort aan gezondheidswinst per iedere voor hen uitgegeven euro.
Nu wordt er ook iets duidelijk dat tot nog toe over het hoofd werd gezien. Niet alleen de rookgerelateerde behandelingen van rokers zijn relatief ineffectief, maar alle behandelingen die rokers krijgen. Ook een behandeling die (medisch gezien) onproblematisch is, zoals het zetten van eenvoudige botbreuk, is bij een roker minder effectief in het herwinnen van kwalitatief hoge levensjaren. Het herstelde been gaat bij de roker een flink aantal jaren minder lang mee dan bij een ander.
DURE ROKERS
Zijn rokers dan toch duur? Dat hangt ervan af hoe je het bekijkt. Een fiets van duizend euro is duurder dan een fiets van vijfhonderd euro. Maar een fiets van vijfhonderd euro die over een jaar in elkaar zakt is duurder dan een fiets van duizend euro die over tien jaar nog helemaal in orde is. Voor rokers geldt iets vergelijkbaars, al klinkt dat misschien een beetje plat: de prijskwaliteitverhouding van hun zorgkosten is vergelijkenderwijs zeer ongunstig, en daar zijn ze zelf verantwoordelijk voor.
Als de voorstanders van het Lage-kostenargument dus gelijk hebben dat rokers niet verantwoordelijk zijn voor de stijgende kosten in de zorg – ze zijn niet duurder. Dan hebben ze tegelijkertijd duidelijk gemaakt waar rokers wél verantwoordelijk voor zijn, namelijk voor een dalende kosteneffectiviteit in de zorg – ze zijn duurder.
Daarom is het wel degelijk te verdedigen dat rokers en alle anderen die kiezen voor ongezonde levensbekortende levenswijzen, naar verhouding hoger worden aangeslagen in de premieheffing voor de collectieve zorg. Let wel, ook dan wordt er geld besteed aan relatief ineffectieve behandelingen, maar die relatieve ineffectiviteit wordt niet op paradoxale wijze opgevoerd als de rechtvaardiging voor de bestedingen. In dat geval is de rechtvaardiging dat de ineffectieve bestedingen zijn geïnternaliseerd door degenen die voor die ineffectiviteit verantwoordelijk zijn: de rokers.
GEEN VOORSTANDER
Ben ik er nu een voorstander van om daadwerkelijk over te gaan tot verhoging van de zorgpremie voor rokers? Dat ben ik niet. Een geldig argument is niet altijd een doorslaggevend argument. Een regime dat van de verzekerden zou moeten gaan uitzoeken wie er voor hun eigen zorgkosten verantwoordelijk zijn, en in hoeverre, zou waarschijnlijk ontaarden in een hopeloze en dure bureaucratie vol met arbitraire regels en beslissingen.
Veel belangrijker is nog dit: in deze tijd van mass surveillance is het geen goed idee de overheid of verzekeraars nog meer redenen te geven om gegevens van burgers op te sporen en te verzamelen. Laten we niet vergeten dat nog maar kort geleden een belangrijke, levensbekortende ziekte seksueel overdraagbaar was, en dus gerelateerd aan gedrag. We moeten er toch niet aan denken dat de overheid destijds, gewapend met welk argument dan ook, de burgers zou zijn gaan controleren op hun liefdesleven!
Waarom dan toch zoveel inkt besteed aan een tekst over verantwoordelijkheid en solidariteit in de zorg? Omdat het niet onbelangrijk is om de redenen te begrijpen waarom we iets wel of niet zouden moeten doen. We begrijpen onszelf daardoor beter.
