Ouderenzorg in een rechtvaardige samenleving

Dit artikel neemt de draad op daar waar Vorstenbosch en Hermann hun analyse afrondden. De centrale vraag in dit artikel is hoe een rechtvaardige samenleving de ouderenzorg regelt. Hoe vertaalt ‘rechtvaardigheid’ zich in de context van ouderenzorg, en wat zijn de gevolgen voor het beleid? Vergt een rechtvaardige ouderenzorg van de samenleving dat iedereen toegang heeft tot een verzorgingstehuis van goede kwaliteit, onafhankelijk van financiële draagkracht? Vergt een rechtvaardige ouderenzorg helemaal geen specifieke voorzieningen of gesubsidieerde zorg, omdat ouderen zelf hun hele leven de tijd hebben gehad om te zorgen dat ze op hun oude dag de benodigde zorg zouden hebben? En kunnen we dit soort vragen überhaupt los zien van wat een rechtvaardig zorgbeleid betekent voor andere kwetsbare of hulpbehoevende groepen in de samenleving?

Ik zal geen volledig uitgewerkt antwoord op deze vragen kunnen geven. Wat ik wel beoog,is om een van de meest invloedrijke hedendaagse benaderingen van wat een rechtvaardige samenleving is, het zogenaamde ‘toevalsegalitarisme’, toe te passen op de vraag naar zorgvoorzieningen en de vraag wie de kost voor ouderenzorg op zich zou moeten nemen. Het gaat daarbij niet alleen om wat het toevalsegalitarisme zelf zou verdedigen als een rechtvaardig zorgbeleid, maar ook om de normatieve keuzes waarvan het toevalsegalitarisme expliciet zegt dat deze ook gemaakt moeten worden, maar waarop het toevalsegalitarisme zelf geen antwoord kan bieden omdat het geen alomvattende politiek-ethische theorie is. Het toevalsegalitarisme is waardepluralistisch: het geeft ons een notie van wat fair is, maar voegt daar direct aan toe dat dit niet de enige waarde is die het overheidsbeleid richting zou moeten geven. Wat we uiteindelijk nodig zullen hebben om de vragen te beantwoorden over welke ouderenzorg een rechtvaardige samenleving garandeert, is een veel breder debat dat alle verdelingsaspecten van arbeid en zorg in de hedendaagse welvaartstaat onder de loep neemt. Daarvoor hebben we een debat nodig over het sociale contract waarop de verzorgingsstaat steunt. Het toevalsegalitarisme reikt ons een kader aan waarbinnen we dat debat kunnen voeren, maar ik vermoed dat het ook een aantal stellingen op tafel legt die een aantal verworvenheden ter discussie stellen. Maar voor we tot die conclusie komen, moeten we eerst de uitgangspunten van het toevalsegalitarisme uiteenzetten en toepassen op de ouderenzorg.

Het toevalsegalitarisme

Het toevalsegalitarisme is een familie van hedendaagse rechtvaardigheidstheorieën die in de kern twee normatieve stellingen omvat: 

(1) Eerste principe: Rechtvaardigheid vereist dat factoren waar je zelf niet vrijwillig voor gekozen hebt – toevalsfactoren – je kansen en uitkomsten in je leven zo min mogelijk beïnvloeden.

Dit eerste principe stelt dat het onrechtvaardig is als factoren waar iemand geen invloed op heeft ertoe leiden dat iemands ‘uitkomsten’ slechter zijn dan die van anderen. Met ‘uitkomsten’ wordt in deze context door politiek filosofen vaak verwezen naar welvaart of kwaliteit van leven. Voor het toevalsegalitarisme is het dus niet rechtvaardig dat iemand die gehandicapt geboren is en niet in staat is in zijn eigen levensonderhoud te voorzien, een leven van mindere kwaliteit leeft dan anderen. Dit voorbeeld roept direct de vraag op of een lagere kwaliteit van leven die terug te voeren is op aspecten van de natuur (in contrast tot het sociale domein) een onrechtvaardigheid is. Kan een handicap die aangeboren is en dus niet terug te voeren is op een sociale oorzaak de bron zijn van een onrechtvaardigheid? De meeste toevalsegalitaristen zouden zeggen dat voor zover de toevalsfactoren (en de effecten van die toevalsfactoren) niet door mensen veroorzaakt zijn, er geen sprake is van een onrechtvaardigheid. Echter, als deze toevalsfactoren door mensen beïnvloedbaar zijn, is het wel een onrechtvaardigheid. Dus als een groep mensen gewond geraakt door een aardbeving die niet veroorzaakt is door menselijke ingrepen, dan is dat menselijk leed geen onrechtvaardigheid. Als door corruptie in de bouwsector de huizen slecht gebouwd zijn, en ze daardoor bij een aardbeving instorten, is dit wel een kwestie van onrechtvaardigheid.

(2) Tweede principe: Voor zover ongelijkheden in uitkomsten tussen mensen herleidbaar zijn tot factoren waar mensen zelf vrijwillig voor gekozen hebben, zijn die ongelijkheden geen onrechtvaardigheden.

Het tweede principe gaat over ongelijkheden die volgens het toevalsegalitarisme wél gerechtvaardigd zijn, omdat ze het gevolg zijn van keuzes die mensen vrijwillig gemaakt hebben. Wie tegen een achtergrond van gelijke kansen kiest om deeltijds te werken, heeft geen gelegitimeerde klacht indien hij of zij de helft verdient van iemand die voltijds werkt – want de ongelijkheid in arbeidsinkomen is het gevolg van vrijwillige keuzes. Wie echter deeltijds werkt omdat zij een zorgintensief kind heeft, doet dat zelden uit een ‘vrijwillige’ keuze, maar wel omdat er geen naschoolse opvang is in het speciaal onderwijs, omdat er eindeloos veel geregeld en uitgezocht moet worden, en omdat er geen vriendjes zijn waar het gehandicapte kind zomaar even bij kan gaan spelen zodat de moeder kan werken. Het tweede principe is soms bekritiseerd, omdat het tot heel harde consequenties kan leiden. Neem een alpineskiër die kiest om buiten de piste te gaan skiën, wetende dat dit aanzienlijke risico’s met zich meebrengt. Moet deze skiër zelf de kosten dragen van een reddingsoperatie, en van mogelijk zeer dure medische zorg, mocht hij onder een lawine terecht komen?In principe zegt het toevalsegalitarisme dan keihard ‘ja’. Dat vinden vele filosofen moeilijk te verdedigen, omdat ze vinden dat niemand onder een bepaald minimum zou mogen vallen.

Daarom zijn er modificaties op dit tweede principe geopperd die stellen dat niemand aan zijn lot overgelaten moet worden, ook als die persoon zelf niet kan opdraaien voor de kosten die hij of zij veroorzaakt door zijn vrijwillige keuzes. Het toevalsegalitarisme krijgt op die manier een bodem waaronder mensen niet verantwoordelijk worden gehouden voor de gevolgen van hun eigen keuzes.

Over het toevalsegalitarisme is enorm veel geschreven in de hedendaagse politieke filosofie (voor inleidingen: zie Pierik, 2007 en Lippert-Rasmussen, 2014). Binnen het toevalsegalitarisme vinden veel discussies plaats, waaronder bijvoorbeeld de vraag of het onderscheid tussen ‘vrijwillige keuze’ en ‘toeval’ wel zo scherp te maken is. Indien bijvoorbeeld keuzes beïnvloed worden door culturele, religieuze of rolpatroon-gerelateerde verwachtingen, is het vaak erg lastig om het onderscheid te maken. Binnen dit artikel kunnen we daar niet op ingaan. Twee punten uit deze literatuur zijn echter wel belangrijk voor we het toevalsegalitarisme kunnen toepassen op ouderenzorg.

Het eerste punt is dat er een spanning bestaat tussen het toevalsegalitarisme dat vertrekt vanuit volledige gelijkheid als uitgangspunt en alleen die ongelijkheden toelaat die aantoonbaar
als ‘vrijwillige eigen keuze’ kunnen worden gezien, versus het toevalsegalitarisme dat vooral benadrukt dat in principe ongelijkheden voortvloeien uit eigen keuzes en daarom gerechtvaardigd zijn, en dat de bewijslast bij hen ligt die willen aantonen dat bepaalde ongelijkheden onrechtvaardig zijn. De eerste variant van het toevalsegalitarisme zegt ‘rechtvaardigheid vergt gelijkheid behalve…’, terwijl de tweede variant zegt ‘ongelijkheden zijn toegestaan behalve…’ Die twee interpretaties kunnen op het eerste gezicht twee verschillende invalshoeken op precies dezelfde theorie inhouden, maar die schijn bedriegt. Die twee perspectieven zijn niet altijd in harmonie te brengen. Dat kan zijn omdat in de praktijk de determinanten van uitkomsten (toeval versus eigen keuze) onderling verweven zijn, en ook omdat men voor de herverdeling naar gelijkheid toe (realisatie van het eerste principe) geld moet ophalen uit de samenleving wat vaak het tweede principe schendt. Bij het ontwikkelen van beleid en het vormgeven van instituties, is er dus vaak een spanning tussen het eerste en het tweede principe van het toevalsegalitarisme.

Het tweede punt is dat het toevalsegalitarisme een theorie is over wat fair is, of over distributieve rechtvaardigheid. Maar toevalsegalitaristen zijn waardenpluralisten, dat wil zeggen, ze erkennen dat er nog andere waarden zijn die mogelijk moeten worden afgewogen tegen distributieve rechtvaardigheid. Misschien vergt fairness volgens het toevalsegalitarisme wel dat de uurlonen zo genivelleerd worden, dat we de mensen met aangeboren talenten niet meer kunnen prikkelen om die banen te kiezen waar die talenten het meest kunnen renderen, omdat ze bij gelijke lonen liever enkel en alleen hun hart volgen. Dat is niet altijd gunstig voor de samenleving, want we zijn vaak met z’n allen beter af indien de juiste werknemers op de juiste plaats terecht komen, en dat vergt soms beleid dat het toevalsegalitarisme ondermijnt. In dergelijke situaties zouden efficiëntieoverwegingen dan afgewogen moeten worden
ipv distributieve rechtvaardigheid.

De ouderenzorg

Wat betekent het nu als we het toevalsegalitarisme toepassen op de vraag hoe we de ouderenzorg moeten inrichten? Laten we eerst naar inkomenssteun kijken. Ouder worden hoort bij het leven: dat is dus geen speciale vorm van ‘toeval’ waarvoor het toevalsegalitarisme gesubsidieerde voorzieningen of herverdeling zou voorschrijven. De onvoorwaardelijke uitkering aan 65+-ers die in Nederland bestaat, de AOW, is dus moeilijk te rechtvaardigen vanuit het toevalsegalitarisme. Het is wél te rechtvaardigen als een effectieve manier om armoede onder ouderen te bestrijden, wat op zich een onafhankelijk na te streven waarde is. Maar middelen zijn beperkt, en de vraag is waarom we in Nederland zo goed voor het vermijden van armoede onder onze ouderen zorgen maar (beide in internationaal vergelijkend perspectief!) veel hogere armoedecijfers hebben onder kinderen (WRR, 2006). Waarom zorgen we als overheid en dus als politieke gemeenschap beter voor onze ouderen dan voor onze kinderen, voor zover het hun materiële levensstandaard aangaat?

Een verdediger van het huidige beleid, waarin we dus wel een AOW hebben maar geen kinderbasisinkomen (om maar iets te noemen), zou kunnen beargumenteren dat het krijgen van kinderen voor het toevalsegalitarisme een keuze is, en dat ouders dus zelf moeten opdraaien voor de kosten die dit teweegbrengt. Ik denk dat dit problematisch is, omdat de ‘keuze’ voor kinderen er in essentie een is die zo existentieel is, dat het de vraag is of het nog wel om een ‘keuze’ gaat. In zoverre mensen weloverwogen de beslissing nemen om een kind te krijgen, kiezen ze er primair voor om vader of moeder te worden, en dat gaat in wezen over een identiteitsaspect, het kunnen hebben van de relatie met een kind. Die relatie past mijns inziens niet in het kader waarbinnen het toevalsegalitarisme ons dwingt. Bovendien kiezen kinderen er helemaal niet voor om geboren te worden en zijn ze pas na vele jaren voldoende handelingsbekwaam om het tweede principe van het toevalsegalitarisme op hen van toepassing te laten zijn: dat betekent dat rechtvaardigheid een hele grote mate van gelijkheid onder kinderen vergt. Dit is relevant voor het overheidsbeleid met betrekking tot ouderenzorg, omdat de middelen van de overheid schaars zijn. We kunnen belastinggeld uitgeven aan AOW, of aan meer voorzieningen voor kinderen zoals gratis kinderopvang. Het toevalsegalitarisme geeft ons argumenten om voor dat tweede te kiezen.

Ouder worden is geen toevalsfactor, want het is statistisch zeer waarschijnlijk dat wij ook door die fase in ons leven gaan. Maar niet elke oudere heeft veel zorg nodig, en daar ligt natuurlijk een grote toevalligheidsfactor. Voor bijna alle ouderdomsziektes, zoals dementie, reuma of ouderdomsblindheid, geldt dat mensen hier niet voor gekozen hebben. Het toevalsegalitarisme zou dit dus als een factor beschouwen waarvoor voorzieningen moeten worden getroffen die collectief aangeboden dan wel vergoed moeten worden. Het is vanuit het toevalsegalitarisme niet te rechtvaardigen als het overheidsbeleid er op ingericht is om bijvoorbeeld demente ouderen bij hun partners of hun volwassen kinderen te laten inwonen, en door hen te laten verzorgen. In een gevorderd stadium van dementie veroordeelt een dergelijk beleid de verplicht zorgende familieleden tot een lagere kwaliteit van leven en significante inperking van hun persoonlijke autonomie. Vanuit het toevalsegalitarisme zou niemand verplicht mogen worden (niet wettelijk, niet politiek, maar zelfs niet enkel moreel), tot het zorgen voor een demente of anderszins zwaar hulpbehoevende oudere. Dat neemt niet weg dat er zeker situaties denkbaar zijn waarin familieleden hier een weloverwogen keuze voor kunnen maken, maar er moet altijd een aanvaardbare alternatieve optie zijn, zodat ook echt sprake kan zijn van een vrijwillige keuze (Olsaretti, 1998).

Naar een explicitering van het sociaal contract

Ouder worden is op zich geen toevalsfactor: we hebben meer dan een halve eeuw om ons er op voor te bereiden. Maar de menselijke soort is bijziend, en denkt meestal niet aan sparen voor haar pensioen wanneer ze twintig of dertig is. En we weten ook dat onze handelingen zeer gestuurd kunnen worden door hoe instituties ingericht worden. Dit heeft gevolgen voor wat we van mensen redelijkerwijs mogen verwachten, en ook voor de persoonlijke keuzes die we in het beleid zouden moeten willen faciliteren en welke niet. Bij het nadenken over welke ouderenzorg een rechtvaardige samenleving levert, hebben we het dus over twee schaarse goederen: geld (waarmee ook betaalde zorg kan worden vergoed), en onbetaalde mantelzorg of vrijwilligerszorg. Omdat de groep zorgbehoevenden aanzienlijk is toegenomen door de vergrijzing, zijn zowel geld (onder meer nodig voor de AOW) als ook de publieke zorgvoorzieningen in het publieke domein nog schaarser geworden.

Tegelijkertijd zijn er ook nog de andere groepen in de samenleving waar we geld en tijd aan zouden moeten spenderen, zoals kinderen, gehandicapten, en zieken. We ontkomen er dus niet aan om het over al deze kwesties in een geïntegreerd geheel te hebben – met andere woorden, om het over het sociale contract van de welvaartstaat te hebben.

In de context van het debat over voltijds versus deeltijds werkende vrouwen, heb ik enkele jaren geleden voorgesteld om het sociaal contract opnieuw te bekijken, en vanuit een mogelijk nieuwe invulling af te leiden wat we elkaar als burgers verschuldigd zijn in termen van een bijdrage aan de gemeenschappelijke economie (Robeyns, 2011). Die gemeenschappelijke economie gaat over veel meer dan wat in het huidige debat ‘de economie’ genoemd wordt. De gemeenschappelijke economie is het geheel van productie van goederen en diensten, en omvat dus ook de informele economie waarin ontzettend veel zorgarbeid plaatsvindt, voor ouderen, kinderen, gehandicapten, zieken en andere zorgbehoevenden. Daarnaast hebben we de gemeenschappelijke economie uiteraard ook nodig omdat ze de basis vormt voor de inkomsten van de overheid, die nodig zijn om de voorzieningen te treffen en inkomensherverdeling te realiseren die het toevalsegalitarisme vereist.

De informele economie omvat ten dele wat burgers voor zichzelf doen (zoals klussen in eigen huis) maar ook een deel wat sociaal noodzakelijke onbetaalde arbeid genoemd kan worden;arbeid die het belang van het individu of een specifiek gezin overstijgt (zoals bepaalde vormen van vrijwilligerswerk). Als we de vraag stellen hoe we als samenleving rechtvaardig kunnen zijn, moeten we mijns inziens primair vragen of iemand gedurende zijn of haar hele leven in voldoende mate heeft bijgedragen aan de gemeenschappelijke economie, zodanig dat we in staat zijn om het eerste principe van het toevalsegalitarisme zo ver mogelijk uit te voeren in onze sociale instituties, waaronder het zorgbeleid.

Uit deze denkoefening over het sociale contract zou, grosso modo, een beeld naar voren moeten komen over wat capabele volwassenen hun medemensen verschuldigd zijn. Iedereen profiteert in zijn leven in principe van bepaalde vanuit de overheid betaalde voorzieningen (zoals onderwijs en AOW). En iedereen profiteert van publieke goederen en diensten, zoals defensie, schone parken, veilige dijken en de bescherming van waardevol natuurgebied.

Daarnaast zijn er medeburgers die niet voor zichzelf kunnen zorgen en daar hebben we een gemeenschappelijke plicht voor, zoals het toevalsegalitarisme verdedigt. Iedereen moet zijn of haar bijdrage leveren aan de financiering van de publieke goederen en diensten en aan het realiseren van de gemeenschapsdoelen. Dat betekent zeker niet dat iedereen voltijds moet werken, maar wel dat werk er niet alleen maar is ‘omdat het leuk is’ of ‘omdat het tot zelfontplooiing leidt’. Mensen die significante zorgverplichtingen hebben, zouden door de samenleving ondersteund moeten worden om die goed te kunnen vervullen.

Een dergelijke denkoefening zou duidelijk moeten maken wat iedere burger zijn medeburgers verschuldigd is als een minimumbijdrage aan het gemeenschapsbelang. Deze ‘burgerplicht’ wordt op abstract niveau geformuleerd als bijdrage aan de gemeenschappelijke economie die ons in staat stelt de publieke goederen te bekostigen, en de gemeenschappelijke plichten ten overstaande van hen die bescherming en zorg behoeven (waaronder kinderen, ouderen en gehandicapten). Die burgerplicht kan op verschillende manieren ingevuld worden: door bijvoorbeeld 30 uur per week te werken en over dat arbeidsinkomen belastingen te betalen, of door evenveel uren sociaal-noodzakelijk vrijwilligerswerk te vervullen, of door te zorgen voor een hulpbehoevende ouder.

Uit deze denkoefening zal ook naar voren komen dat bepaalde levenspaden niet leiden tot het vervullen van de burgerplicht, waaronder ook levenspaden die momenteel door heel wat mensen goedgekeurd en gekozen worden. We moeten ons realiseren dat we bij het kiezen van hoeveel uren en tot op welke leeftijd we werken (betaald of onbetaald) niet alleen moeten nadenken over wat we zelf nodig hebben en al helemaal niet alleen maar wat we nu zelf nodig hebben, maar ook over wat iedereen die vanuit het toevalsegalitarisme een rechtvaardige claim kan leggen nodig heeft, en wat we zelf over onze hele levensloop nodig hebben. Ofwel: we gaan met z’n allen veel meer individueel sparen voor onze ouderdom, ofwel: we moeten bereid zijn om meer belastingen te betalen zodanig dat alle gepensioneerden uit de armoede kunnen blijven. Meer keuzevrijheid voor het al dan niet kiezen om voor ons pensioen te sparen lijkt me omwille van ons myopische aanleg dus geen goed idee, behalve als we zouden besluiten dat het niet belangrijk is dat we proberen armoede onder ouderen zoveel mogelijk te vermijden.

Wat we in ieder geval niet moeten doen, is de rekening bij de individuele kinderen neerleggen. Daar zijn ethische redenen voor, die in de andere bijdragen aan dit themanummer  beschreven zijn. Daar heb ik in dit artikel een politiek-ethische reden aan toegevoegd, namelijk dat de rekening bij de kinderen leggen een shending van de twee principes van het toevalsegalitarisme is. Maar daar kan onze analyse niet stoppen: we moeten het grotere gesprek aangaan over wat een faire verdeling is van lasten en baten in een samenleving waar de zorgbehoeften onder ouderen toenemen.

Literatuur

• Lippert-Rasmussen, K. (2014). Justice and bad luck. Stanford Encyclopedia of Philosophy, online.
• Olsaretti, S. (2002). Freedom, force and choice: Against the rights-based definition of voluntariness. Journal of Political Philosophy, 6(1), 53-78.
• Pierik, R. (2007). Het egalitarisme tussen gelijk burgerschap en gelijke omstandigheden. Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 99(1), 16-33.
• Robeyns, I. (2011). Vaderschap als incident en andere problemen. Socialisme & Democratie, 1/2, 45-54.
• Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid [WWR]. (2006). De Verzorgingsstaat Herwogen. Amsterdam: Amsterdam University Press.