Toen onze grootouders als huilende baby’s ter wereld kwamen telde de vroedvrouw hun vingers en tenen om hun gezondheid te bepalen. Tegenwoordig wordt daarvoor een breed scala aan technieken ingezet, bijvoorbeeld om het bloed te screenen dat een paar dagen na de geboorte wordt afgenomen uit de hiel van een kind. Dit is de zogenaamde hielprik, ofwel de neonatale screening. De technieken die worden gebruikt om babybloed te analyseren hebben de afgelopen veertig jaar gezorgd voor verschuivingen in de visie op wat ‘ziekte’ is en wat ‘gezondheid’. En naar alle waarschijnlijkheid gaan die betekenissen de komende tien jaar opnieuw veranderen, wanneer het goedkoper en effectiever wordt om het hele genoom van een kind bij de geboorte te analyseren dan om de huidige screeningsmethoden te blijven gebruiken. Hoe beïnvloeden deze ontwikkelingen onze visie op wat het betekent om een gezond kind te krijgen? En kunnen ouders in de toekomst ooit nog vol vertrouwen zeggen: ‘Ons kind blaakt van gezondheid’?
Geen neutraal ‘instrument’
Om te kunnen begrijpen hoe screeningstechnieken de interpretatie en ervaring van ziekte en gezondheid kunnen veranderen, is het nodig eerst iets te zeggen over de manier waarop mensen relateren aan techniek. Technieken zoals technische artefacten worden meestal gezien als neutrale ‘instrumenten’ die mensen gebruiken om hun doelstellingen te realiseren. De mens is dus degene die zijn doelstelling kiest, en de technologie wordt ingezet om die doelstelling te bereiken. Maar het is de vraag of de mens ook werkelijk op deze manier de techniek overmeestert. Techniekfilosofen hebben er al vaker op gewezen dat technische artefacten zelden neutrale instrumenten zijn. De analyse van publieke debatten over nieuwe en ontwikkelende technieken van Tsjalling Swierstra en Arie Rip laat zien dat mensen die een nieuwe technologie aanprijzen het wel zo doen voorkomen: ze proberen aan te tonen dat een nieuwe techniek efficiënter, beter of goedkoper doelen helpt realiseren die mensen toch al nastreven – zoals gezondheid. Maar zodra die nieuwe techniek is geïmplementeerd, veranderen deze doelstellingen vaak.
De geschiedenis van de hielprik laat zo’n verschuiving van doelstellingen zien. Tegenwoordig kennen de meeste Europese landen, de Verenigde Staten, Japan, Brazilië, Australië en Zuid Afrika een reguliere hielprikscreening. De meeste van deze landen begonnen te screenen op fenylketonurie (pku), een zeldzame stofwisselingsziekte die een ernstige verstandelijke handicap kan veroorzaken, maar die mits de ziekte tijdig wordt gediagnosticeerd behandeld kan worden met een dieet waardoor de symptomen grotendeels kunnen worden voorkomen. Dit dieet probeert de consumptie van fenylalanine bijna totaal te voorkomen, want dit is de stof die pku-patiënten niet kunnen afbreken. Een te hoog fenylalanineniveau in hun lichaam zorgt voor de gebrekkige verstandelijke ontwikkeling. De geschiedenis van de pku-screening wordt meestal teruggevoerd op de bloedtest die begin jaren zestig werd ontwikkeld door de Amerikaanse onderzoeker Robert Guthrie en zijn assistente Ada Susi. Maar voor deze bloedtest was er ook al een urinetest beschikbaar, die werd ontwikkeld door de Noorse arts en biochemicus Ivar Asbjørn Følling in 1934, en die reeds in 1956 in een regulier screeningsprogramma in Groot-Britannië werd gebruikt. De urinetest had alleen één groot nadeel: deze kon pas tussen week zes en acht een betrouwbaar resultaat bieden, wat onpraktisch was in de Amerikaanse situatie waar na de geboorte geen medische begeleiding aan huis werd gegeven. In de Verenigde Staten verlieten kinderen op dag twee of drie het ziekenhuis en dat was te vroeg voor een effectieve urinetest. De bloedtest van Guthrie en Susi werd dus ontwikkeld als substituut voor de urinetest en moest het mogelijk maken om vlak na de geboorte te testen. Maar hoewel de bloedtest was ontwikkeld om hetzelfde doel te realiseren als de urinetest – namelijk screenen op pku – heeft de verschuiving van urine naar bloed als screeningsmateriaal uiteindelijk de doelstelling van de screening sterk veranderd. Uit bloed kan namelijk ook genetische informatie worden afgelezen. Door Guthries bloedtest als standaardmethode te gebruiken voor de screening van pasgeboren baby’s kregen genetisch onderzoekers plotseling het genetisch materiaal in handen van een gehele bevolking pasgeborenen, en dat was van onschatbare waarde voor de uitbreiding van wetenschappelijke kennis over de bijdrage van genetische oorzaken aan de ontwikkeling van ziekte. De doelstelling van de screening was ineens niet alleen meer de detectie van pku bij het pasgeboren kind, maar ook de verdere ontwikkeling van medisch wetenschappelijk onderzoek naar de genetische oorzaken van ziekte.
Deze wetenschappelijke kennis maakte het vervolgens ook mogelijk om op grond van de genetische oorzaken meer zeldzame ziekten te onderscheiden. En die kennis zorgde op haar beurt weer dat het mogelijk werd om de hielprikprogramma’s te verbreden. Dat werd vooral makkelijker met de komst van de Tandem Massa Spectrometer (Tandem ms) begin jaren negentig, die op een minder arbeidsintensieve manier dezelfde druppel bloed op meer ziekten tegelijk kon onderzoeken. Met de tandem ms zijn veel screeningsprogramma’s uitgebreid. Maar hoe dat is gebeurd verschilt van land tot land. In de Verenigde Staten wordt de neonatale screening per staat geregeld. Sommige staten screenen op vijftig of meer ziekten, andere op negenentwintig. In de meeste staten wordt ook gescreend op ziekten die niet behandelbaar zijn. In Europa wordt in sommige landen op dertig of meer ziekten gescreend en in andere maar op drie. In Nederland en België worden de criteria die in 1968 zijn opgesteld door Wilson en Jungner van de World Health Organization als uitgangspunt genomen. Dat betekent dat in deze landen alleen wordt gescreend op ziekten waarvoor een duidelijke detectiemethode bestaat en een adequate en toegankelijke behandelmethode beschikbaar is. Maar over de interpretatie van ‘behandelbaar’ is veel debat, wat ook blijkt uit de screeningsprogramma’s van deze twee landen: Nederland screent op zeventien ziekten en België op negen.
De bloedtest die Guthrie en Susi ontwikkelden was dus geen neutraal middel om reeds geaccepteerde doelstellingen te realiseren. Net zo min is de tandem ms dat, of de toekomstige genetische onderzoekstechnieken. De analysemethoden voor het dna speelden tot nog toe geen rol bij het proces van de screening zelf. Hoewel alle ziekten in de hielprik-programma’s in Nederland en België – op één na – erfelijke aandoeningen zijn, was het proces om de genetische oorzaken van die ziekten te onderzoeken te arbeidsintensief om de standaardmethode voor screening te kunnen worden. Maar in de nabije toekomst gaat genoomanalyse waarschijnlijk wel voor screening worden gebruikt. Het is reeds sinds 2003 mogelijk om het hele genoom in kaart te brengen. Dit proces heet genoom sequencing. Sequencen is het bepalen van de volgorde van de basenparen waaruit het hele genoom van een persoon bestaat, wat wel drie miljard lettercombinaties kan opleveren. Hoewel dit proces nu nog duur is, zal het de komende jaren steeds goedkoper en effectiever worden. Om die reden wordt deze techniek nu al beschouwd als een belangrijk substituut van de huidige sceeningsmethoden. Zij zal naar verwachting binnen tien jaar kunnen worden ingezet in de screeningspraktijk.
Maar zoals de geschiedenis van de hielprik al laat zien, zal deze nieuwe technologie de doelstellingen van screening waarschijnlijk niet onveranderd laten. De analyse van het hele genoom is geen neutraal substituut van de huidige screeningsmethoden, maar zal ook de doelstellingen van de neonatale screeningspraktijk verschuiven omdat ze in staat is veel meer informatie te bieden over iemands gezondheidstoestand dan met de huidige technieken mogelijk is.
Technologie en ervaring
Techniekfilosofen zoals Don Ihde en Bruno Latour hebben een alternatief geboden voor de instrumentele visie op techniek. Zij gaan ervan uit dat mensen technieken niet alleen gebruiken om hun doelstellingen te realiseren, maar dat technieken ook invloed uitoefenen op de manier waarop mensen de wereld ervaren en interpreteren en erin handelen.
Voor het onderwerp van dit artikel is de filosofie van Ihde het meest inzichtrijk, want hij richt zich op de manier waarop technologie de ervaring beïnvloedt, en gezondheid is in de eerste plaats een geïnterpreteerde ervaring. Om te analyseren hoe technieken die ervaring veranderen, onderscheidt hij verschillende typen mens-techniekrelaties, zoals de bemiddelingsrelatie, de alteriteitsrelatie en de achtergrondrelatie. In een bemiddelingsrelatie verhoudt een mens zich niet rechtstreeks tot de wereld, maar via een artefact. Dat kan op verschillende manieren gebeuren. Het artefact kan zich bijvoorbeeld terugtrekken uit de ervaring, terwijl het die wel verandert. Dat noemt Ihde een ‘inlijvingsrelatie’. Deze komt bijvoorbeeld voor bij brildragers; mensen ervaren de wereld door de bril heen, maar ervaren de bril zelf meestal niet (zolang er niets mee mis is). Deze inlijvingsrelatie verschilt van de hermeneutische bemiddelingsrelatie, waarbij een artefact een representatief geeft van de wereld die moet worden geïnterpreteerd, zoals een thermometer of een echoscopie.
De bemiddelingsrelatie verschilt van de alteriteitsrelatie en de achtergrondrelatie, die de verhouding tussen mens en techniek kunnen typeren. Bij een alteriteitsrelatie verhoudt de mens zich niet via de technologie tot de wereld, maar alleen tot de technologie zelf.
Voorbeelden zijn een auto of een computer. In een alteriteitsrelatie verhouden mensen zich tot een technologie als een ‘quasi-ander’, want ze kunnen de ervaring hebben met een ander van doen te hebben, die zelf dingen ‘doet’ en waartoe zij zich ook emotioneel kunnen verhouden. Maar het is nooit een werkelijke ander. Een achtergrondrelatie typeert de relatie met technologieën die geen centrale rol spelen in de waarneming. Mensen verhouden zich niet expliciet tot die technologie, of via die technologie tot de wereld. Bij een achtergrondrelatie schept de technologie wel een context voor hun waarneming van de wereld, die zelf niet bewust wordt waargenomen. Een illustratief voorbeeld is de centrale verwarming, die vorm geeft aan de manier waarop mensen de wereld ervaren, zonder dat zij aandacht besteden aan de verwarming.
De hermeneutische bemiddelingsrelatie helpt om de relatie te begrijpen die laboratoriumanalisten en artsen hebben tot de technieken die worden gebruikt bij de neonatale screening. De tandem ms detecteert het aantal moleculen van een bepaald soort die in een druppel bloed voorkomen. Dat doet deze machine aan de hand van een dubbele (tandem)meting van de massa van deze moleculen; eerst als geheel, daarna door ze kapot te schieten. Doordat hetzelfde type molecuul altijd op hetzelfde punt breekt, kan aan de hand van de massa van de stukken nog preciezer worden vastgesteld welk molecuul het is en hoeveel daarvan aanwezig zijn in een druppel bloed van een pasgeboren kind. Aan de hand van de hoeveelheden van de verschillende aanwezige moleculen kan worden bepaald of een kind een van de stofwisselingsziekten in het hielprikprogramma heeft, want kinderen met een stofwisselingsziekte hebben een ophoping van een bepaalde stof in hun bloed. De tandem MS bemiddelt dus de relatie van de laboratoriumanalist en de arts tot de wereld op een hermeneutische manier: de informatie die deze technologie produceert moet worden geïnterpreteerd om iets te kunnen vertellen over de wereld, namelijk de gezondheidstoestand van de pasgeboren baby.
Als de huidige screeningsmethoden worden vervangen voor de analyse van het hele genoom, verandert het type relatie van analisten en artsen met de techniek niet. Dit is nog steeds een hermeneutische relatie. In het geval van genoom sequencing produceert een computer een overzicht van de basenparen waaruit het genoom bestaat. Vervolgens moet de betekenis daarvan worden geïnterpreteerd. Die is erg complex, allereerst door de hoeveelheid informatie die de analyse van het hele genoom produceert. Maar ook omdat een mutatie in een gen verschillende betekenissen kan hebben. Soms is er een directe relatie tussen een genmutatie en een ziekte, waardoor duidelijk is dat degene met de mutatie de ziekte ook echt heeft of zal krijgen, zoals respectievelijk bij pku of de ziekte van Huntington. Maar een mutatie op een ander gen betekent een verhoogd risico dat een ziekte optreedt, zoals eenbrca1-mutatie die een verhoogd risico op borstkanker geeft. Dit soort uitslagen van genoomanalyse moeten worden geïnterpreteerd door een laboratoriumanalist en een arts om te begrijpen wat ze vertellen over de wereld.
Patiënten – kinderen en hun ouders – hebben een andere relatie tot de screeningstechnieken dan laboratoriumanalisten of artsen. Patiënten krijgen nooit de cijfers te horen die de tandem ms produceert, noch zijn zij opgeleid om die informatie te interpreteren.
Hun relatie met de tandem ms is eerder een achtergrondrelatie. De tandem ms en de andere technologieën die tegenwoordig worden gebruikt om het bloed te screenen onttrekken zich aan hun aandacht, maar ze bepalen wel op de achtergrond de context waarin zij hun kind ervaren als ‘gezond’ of juist ‘ziek’, en waarin wordt bepaald wat zij moeten doen om de gezondheid van dat kind te bevorderen. Als de huidige technieken worden vervangen door de analyse van het hele genoom zal dit voor ouders en ook hun kinderen dus in eerste instantie onzichtbaar blijven. Zij zien deze technieken niet en hoeven zich er niet toe te verhouden zoals in een hermeneutische bemiddelingsrelatie. Maar de context waarin ouders hun kind verzorgen verandert wel, en dat beïnvloedt hoe zij naar hun kind kijken en hoe zij ermee omgaan. Hoewel een verandering van screeningstechniek voor patiënten bijna onzichtbaar plaatsvindt, zal dit dus invloed uitoefenen op hun leefwereld.
De gezondheid van een kind
De meeste mensen associëren ziekte met symptomen zoals benauwdheid, buikpijn, hoofdpijn, angst, verlamming, somberheid, apathie, lijden, diarree, vlekjes, haaruitval en bloed opgeven. Maar de achtergrondrelatie met de neonatale screeningstechnieken ontkoppelt dit verband tussen ziekte en klachten. Met de hielprikscreening worden zieke kinderen gedetecteerd die nog geen enkel symptoom hebben. En met de juiste behandeling wordt gepoogd te voorkomen dat symptomen gaan optreden. Paradoxaal genoeg maakt dat de baby’s die positief uit de screening komen ‘ziek’, maar ook weer ‘niet-ziek’: hun lichaam draagt de kiem in zich van een ziekte die in medisch-biologische handboeken staat beschreven, terwijl ze geen enkele klacht hebben.
In de filosofie van de geneeskunde worden beide visies op ‘ziekte’ van elkaar onderscheiden met twee Engelse termen: illness staat voor de subjectieve beleving van ziekte door een patiënt (klachten), disease staat voor de beschrijving van de ziekte in de medisch-biologische handboeken. Bij een vergroting van de neonatale screeningspraktijk zullen er steeds meer kinderen zijn met een aandoening die wel genoteerd staat in de medische handboeken (disease), maar die niet als ziekte wordt beleefd (illness). Dat maakt ziekte ongrijpbaarder voor de patiënten die er als baby mee worden gediagnosticeerd, want ze hebben ‘iets’ waarvan ze – mits ze trouw de behandeling volgen – nooit de effecten zullen ervaren. Het maakt de ziekte ook ongrijpbaarder voor ouders wier kind er na de hielprik mee wordt gediagnosticeerd: zij moeten hun kind gaan behandelen als ziek, terwijl het verder in alle opzichten gezond functioneert.
Patiënten met bijvoorbeeld sikkelcelziekte of thalassemie, die ook met de hielprik worden gedetecteerd, krijgen doorgaans echter wel symptomen. Voor hen blijft er dus een nauwer verband bestaan tussen de ervaring van ziekte (illness) en de medische omschrijving ervan (disease).
Voor artsen kan het ook lastig zijn om de ervaren klachten en de medische omschrijving van een ziekte van elkaar te scheiden. Op dit moment is er bijvoorbeeld veel kennis over de detectie en behandeling van pku, die al lang in het screeningsprogramma is opgenomen. Maar over andere stofwisselingsziekten waarop wordt gescreend is veel minder bekend. Medisch specialisten kennen sommige ziekten waarop wordt gescreend bijvoorbeeld uit de handboeken (als disease), maar hebben door de zeldzaamheid ervan het natuurlijk biologisch verloop ervan zelf niet altijd kunnen aanschouwen. Dit is in Nederland bijvoorbeeld het geval bij vlcadd. Daarnaast is het, doordat ziekte wordt losgekoppeld van symptomen, voor medisch specialisten moeilijk om milde varianten van ziekten waarop wordt gescreend te onderscheiden van zware varianten. Alle patiënten die positief uit de screening komen worden op dezelfde manier behandeld. Maar misschien zouden de milde varianten niet behandeld hoeven worden, of slechts gedurende een korte periode. Er is dus ook sprake van een verlies van inzicht in het natuurlijke verloop van verschillende varianten van de ziekte. Voor kinderen betekent dit dat zij ‘overbehandeld’ worden; ze krijgen meer behandeling dan nodig is, of dan goed voor ze is.
Een vergroting van de wetenschappelijke kennis over de invloed van genen op de ontwikkeling van ziekte helpt niet altijd om dit probleem op te lossen. Het ideaal van genoomanalyse is de ontwikkeling van personalized medicine, geneeskunde op maat, een op het individu toegesneden vorm van preventie, diagnostiek en behandeling. Daarmee zou de individuele patiënt beter kunnen worden geholpen dan met de huidige op epidemiologische gegevens gebaseerde vormen van zorg. Maar in het geval van de detectie van zeldzame tot nog toe ongediagnostiseerde aandoeningen die op basis van genoomanalyse van een diagnose worden voorzien, is het vaak moeilijk om de stap te zetten naar een studie naar de biologische ontwikkeling van de ziekte. Idealiter zou kennis van de genetische oorzaak slechts een eerste stap zijn, die het mogelijk maakt om vervolgens bij mensen met die mutatie de biologische ontwikkeling van die ziekte te bestuderen. Maar bij zeldzame ziekten is het moeilijk om voldoende onderzoekssubjecten in een bepaalde regio – bijvoorbeeld Nederland – te vinden om een betrouwbare beschrijving van de variaties ervan te kunnen geven. Dit kan ertoe leiden dat het medische begrip van sommige ‘ziekten’ beperkt blijft tot genetische oorzaken. De medische visie op ziekte (disease) biedt dan vooral een inzicht in genetische oorzaken in plaats van een complexer beeld waarin ook de verschillende biologische uitdrukkingsvormen zijn meegenomen. Het medische disease en de subjectieve illness komen dan verder uit elkaar te liggen dan voorheen het geval was.
Als de huidige screeningsmethoden worden vervangen door de analyse van het hele genoom is de verwachting dat meer ouders en kinderen geconfronteerd zullen worden met een ziekte waarvan zij (vooralsnog) geen symptomen ervaren. Afhankelijk van het screeningsprogramma zou men informatie kunnen krijgen over behandelbare en onbehandelbare ziekten, over ziekten die zich op korte termijn zullen voordoen of pas in een latere levensfase (bijvoorbeeld vanaf dertig, veertig of vijftig jaar oud), over risico’s op ziekte, maar ook over niet-medische variaties in karakter, intelligentie en talenten. Voor ouders wordt het dan misschien wel moeilijk om de toekomst van hun kind open en onbevangen tegemoet te zien en onomwonden te zeggen: ‘Wij hebben een gezond kind!’, want het kleine pasgeboren lichaam bevat de kiem van (risico’s op) ziekten die variëren in ernst en die in verschillende fasen van het leven van een kind vragen om andere preventieve, diagnostische of therapeutische handelingen. Tegen de achtergrond van de technieken die voor de hielprikscreening worden gebruikt, zouden ouders naar hun pasgeboren baby kunnen kijken met de vraag: Wat voor oorzaken van ziekte zitten hierin? En wat moeten we doen om de kans op de expressie daarvan te verkleinen? Maar zij zullen zich ook moeten verhouden tot de niet-medische informatie die voorspelt waar het kind goed in kan worden of juist beperkingen zal tegenkomen. Als deze kennis aan het begin van een leven wordt verschaft, zal dit ook effecten hebben op hoe ouders nadenken over wat ‘goede opvoeding’ is. Genoomanalyse realiseert dan niet alleen personalized medicine, waarbij ieder individu bij geboorte een op hem of haar toegesneden gezondheidsrisicoprofiel krijgt met een eigen traject van preventieve, diagnostische en therapeutische activiteiten, maar ook personalized opvoeding en educatie. Het verschil tussen medische en niet-medische informatie zal kleiner worden als ‘ziekte’ gedurende een groot deel van het leven ongerelateerd is aan klachten, maar louter is gebaseerd op een medische omschrijving.
De verwachting is dat genoomanalyse als screeningstechniek ook zorgt voor een veranderde verhouding tussen ouders en kinderen. Ouders zullen anders kijken naar de gezondheid van hun kind, maar ook naar andere aspecten van diens ontwikkeling. Die visie zal deel worden van hun reflecties op ‘verantwoordelijk ouderschap’, hoe dat uiteindelijk ook vorm krijgt. Genoomanalyse roept dus ethische vragen op, ook voor de mensen die aan de ontvangende kant staan en die slechts een achtergrondverhouding hebben tot de gebruikte screeningstechnieken. Dat zijn vragen voor de nabije toekomst.
