Lucia de B. is onschuldig, zegt wetenschapsfilosoof Ton Derksen. De verpleegkundige, die veroordeeld is tot een levenslange gevangenisstraf en tbs met dwangverpleging wegens de moord op zeven patiënten, is het slachtoffer van vooringenomenheid en ‘denkinstincten’.
‘Hoe kan het dat mensen die zo op de hoogte zijn van de zwakte van de bewijsvoering, toch zonder blikken of blozen in de schuld van Lucia de B. blijven geloven?’ De Nijmeegse wetenschapsfilosoof Ton Derksen aarzelt om de door hem zelf opgeworpen vraag te beantwoorden. Komt het omdat óók officiers van justitie, wetenschappelijke experts en rechters de al te menselijke valstrikken van vooringenomenheid en vooroordelen niet kunnen vermijden, waardoor ze geen oog hebben voor de zwakte van het eigen betoog? De inmiddels beruchte ’tunnelvisie’? Of is er méér aan de hand, bijvoorbeeld het bewust weglaten van bewijsmateriaal, omdat barbertje moet hangen? Derksen: ‘Als je het arrest leest van de zaak-Lucia de B., dan denk ik een aantal keer: hoe kan het zijn dat het Hof dit niet heeft gezien? Is dit bewust? Maar ik weet het niet. Het kan toeval zijn. Ik wil niet in één van de vallen trappen die ik nu in deze zaak juist probeer aan te tonen: namelijk dat je voorzichtig moet zijn met de conclusie “het kan geen toeval zijn”.’
Dit artikel is exclusief voor abonnees
De Haagse verpleegkundige Lucia de B. is op 18 juni 2004 in hoger beroep veroordeeld tot levenslange gevangenisstraf en tbs met dwangverpleging. Het gerechtshof in Den Haag achtte bewezen dat Lucia de B. zeven patiënten had vermoord en drie pogingen daartoe had begaan. Tegen de uitspraak loopt nog een eis tot vernietiging bij de Hoge Raad. Derksens interesse werd gewekt door zijn zus, Metta de Noo. De Noo is arts, en verbaasde zich er steeds meer over dat vele natuurlijke sterfgevallen in de zaak-Lucia B. bij nader inzien niet natuurlijk bleken. Omdat haar twijfel over de juistheid van de rechterlijke uitspraak groeide, besloot ze Derksen te vragen haar te helpen. Derksen: ‘Als wetenschapsfilosoof ben ik geschoold in het oordelen of bij een onderzoek wetenschappelijke criteria zijn gehandhaafd. Aangezien bij deze strafzaak het bewijsmateriaal in belangrijke mate wordt ondersteund door wetenschappelijke onderzoek, vroeg mijn zus mijn hulp.’
Bij een eerste bestudering leek de onderbouwing van het OM dermate overtuigend, dat ook Derksen concludeerde dat Lucia de B schuldig was. Maar De Noo was vasthoudend, en Derksen ging twijfelen. Beiden beten zich vast in het materiaal, en zochten ook naar feiten die niet in het uiteindelijke arrest zijn opgenomen. Inmiddels heeft Derksen een overstelpend hoeveelheid argumenten op schrift gesteld, die uiteindelijk één ding moeten aantonen: Lucia de B. is onschuldig.
Er is hier veel te weinig ruimte om zelfs maar een representatieve weergave te laten zien van al die argumenten. Een informatief achtergrondartikel verscheen in het NRC Handelsblad van 17 december. Wat wél kan, is aangeven waarom volgens Derksen het OM en het Hof zo de mist in konden gaan. Derksen: ‘In deze zaak overwoekeren denkinstincten de argumentatie. Denkinstincten zijn redeneerstructuren die niet per se hoeven te kloppen, maar die handige shortcuts zijn. Volgens de evolutionaire psychologie zijn die instincten noodzakelijk om te kunnen overleven. Goed logisch redeneren kost veel tijd, en kan daarom funest zijn. Je kunt beter maar aannemen dat waar rook is, ook wel vuur zal zijn, dan daar proefondervindelijk achter komen. Maar het hoeft natuurlijk niet waar te zijn.
Zoiets dergelijks is hier ook aan de hand. Het bewijsmateriaal in de zaak Lucia de B. is tot stand gekomen door zo’n shortcut, namelijk: Dat kan geen toeval zijn. Tijdens de dienst van Lucia de B. waren op haar afdeling zo veel sterfgevallen, dat ze er wel iets mee te maken moest hebben – hoewel er geen rechtstreekse noch indirecte bewijzen zijn gevonden van haar betrokkenheid. Er zijn geen getuigenverklaringen, geen vingerafdrukken, of DNA-sporen. Ik sprak met een journalist die al jaren met de zaak bezig is, en die zei me dat er niets deugde van wat het Hof van deze zaak had gebakken. Maar, zei hij, als je me op de man af zou vragen of ze het heeft gedaan, dan zou ik zeggen: “ja”. Want dit kon geen toeval zijn.’
Met een dergelijk uitgangspunt is het volgens Derksen niet moeilijk om statistisch bewijsmateriaal te vinden waaruit ‘onomstotelijk’ blijkt dat Lucia de B. schuldig is. Het is vervolgens goed mogelijk om dat materiaal op indrukwekkende wijze wetenschappelijk te onderbouwen. Maar dat wil volgens Derksen nog steeds niet zeggen dat het ook wáár is.
Derksen: ‘Ludwig Wittgenstein spreekt over pictures in the mind, denkbeelden en conventies die onze dagelijkse manier van leven structureren.’ Volgens de wetenschapsfilosoof kunnen die beelden dermate dwingend zijn dat niet wordt gekeken naar wat hij ‘a priori waarschijnlijkheden’ noemt. Omdat de schuld van Lucia de B. eigenlijk al vast staat, wordt vergeten dat de kans bij voorbaat bijzonder klein is dat een verpleegkundige een seriemoordenaar is. Een goed voorbeeld van hoe dit in de bewijsvoering doorwerkt, is het zogeheten ‘compulsie-argument’. Derksen: ‘In het dagboek van Lucia de B. staat de aantekening “ik heb weer toegegeven aan mijn compulsie”. Het OM gaat ervan uit dat dit slaat op haar aandrang te moorden. Zelf beweert Lucia de B. dat de zin verwijst naar haar onbedwingbare drang tarotkaarten te leggen. Maar aangezien ze bij voorbaat al schuldig was, moest dat wel een leugen zijn. Terwijl a priori die kans groter is dan de kans dat ze een seriemoordenaar is. Sommige statistieken noemen 10 procent van de bevolking die wel iets heeft dat op een compulsie lijkt. We nemen niet aan dat het seriemoordenaars zijn.’
Dygoxine
Het selectief presenteren van bewijsmateriaal blijkt volgens Derksen met name bij de twee sterfgevallen waarbij het volgens het Hof onomstotelijk vaststaat dat het moorden zijn, en Lucia de B. de dader is. De patiëntjes Amber en Ahmad lagen beiden op de medium care-afdeling van het Haagse kinderziekenhuis, en zijn volgens het Hof door vergiftiging omgekomen. In het geval van Amber is volgens het Hof wetenschappelijk aangetoond dat ze is gestorven door een dosis dygoxine.
Ter bewijs voert het Hof aan dat tussen 00.46 uur en 01.14 uur een lichamelijk onderzoek van Amber van ongeveer 20 minuten plaatsvond door twee artsen, en dat in de periode 01:16 uur tot 1:59 uur de moord is gepleegd door Lucia. De monitor stond uit om 1:30 uur en 1:45 uur. Het hof verweet Lucia onder andere de monitor op die tijdstippen te hebben afgezet om de moord te camoufleren. De zogeheten trend graph – die de continue bewaking van de levensfuncties registreert door middel van lijnen – toont echter aan dat rond 1:00 uur de monitor maar 5 minuten uitstond, te kort om het onderzoek van 20 minuten te doen. Het onderzoek heeft plaats gevonden tussen 1:20 en 1:50 uur. (Toen de monitor volgens de trend graph inderdaad uitstond). Conclusie: het onderzoek vond plaats in de tijd dat Lucia de moord gepleegd zou moeten hebben, en haar is niet te verwijten dat de monitor uitstond.
Maar de vergiftiging dan? Toxicoloog De Wolff, die als getuige-deskundige bij de zaak was betrokken, laat onlangs in het NRC weten dat hij onder de indruk was van de zorgvuldigheid van het bloedonderzoek, uitgevoerd in drie verschillende laboratoria. Maar volgens Derksen waren de methoden om digoxine in het bloed aan te tonen tot voor kort onbetrouwbaar, omdat ze een stof, die erg op digoxine lijkt, aanmerken als digoxine. ‘Het maakt dan ook niet uit of je de test door weet ik hoeveel laboratoria laat uitvoeren. Dat staat wel wetenschappelijk, maar dat is het niet. Ik snap niet waarom De Wolff zich zo verdedigt. Ik geloof heus wel dat het onderzoek zorgvuldig is uitgevoerd, en dat hij een consciëntieuze wetenschapper is. Maar dan nog kan je het resultaat falsifiëren. Dat is wat we doen: we hebben onze twijfels over de juistheid van het resultaat, niet over zijn integriteit.’
Derksen signaleert eenzelfde selectieve omgang met materiaal bij Ahmad. ‘Ik kom tot de conclusie dat de twee locomotieven die de zaak trekken – de zogenaamd bewezen moorden op Amber en Ahmad – denkbeeldig zijn. Hoe kan je dan nog door middel van statistiek tot de conclusie komen dat de overige vijf wel door Lucia de B. gepleegd moeten zijn, omdat ze dienst had?’
Dat statistisch bewijs is gebaseerd op de berekening dat er een kans van 1 op 324 miljoen is, dat Lucia de B. ’toevallig’ bij alle sterfgevallen aanwezig is. Derksen gelooft niet in deze ‘macht van het grote getal’. Ook hier zou het te veel ruimte vergen om alle argumenten, die elkaar ook nog eens ondersteunen, op te schrijven. Een belangrijk punt is, volgens Derksen, dat wetenschappelijk gezien een statistisch bewijs pas houdbaar is als het kan worden getoetst. ‘Stel, ik onderzoek duizend studenten op hun telepathisch vermogen. Ik geef ze de opdracht vier kaarten te raden die ik voor me houd. Misschien dat er twintig overblijven die hoger scoren dan je – op basis van kansberekening – zou verwachten. Esoterische boeken schrijven dan: “dit kan geen toeval zijn”. Maar dat is wetenschappelijk beschouwd luchtfietserij. Die groep van twintig moet natuurlijk opnieuw worden getoetst. Die toetsing is bij Lucia de B. achterwege gebleven en vanwege het probleem van betrouwbare gegevens misschien niet mogelijk. ‘
Daar komt nog bij dat uit de praktijk blijkt dat het niet ongewoon is dat sommige verpleegkundigen meer te maken hebben met sterfgevallen dan anderen. Stervenden houden minder vast aan het leven in het gezelschap van mensen die ze vertrouwen, en gaan dan ook sneller dood. Bovendien zullen sommige verpleegkundigen eerder naar een sterfbed gaan dan anderen, als het stervensmoment is aangebroken.
Maar waarom speelden vooroordelen juist Lucia de B. parten? Derksen: ‘Omdat ze “anders” was. Ze kleedde zich anders, en had een verleden als prostituee. Dat voedt vooroordelen. Maar ze is onschuldig.’ Onschuldig? Waarom zegt Derksen niet dat haar schuld onbewezen is? ‘Omdat de formulering “schuld niet bewezen” nog steeds in het alledaagse taalgebruik impliceert dat ze schuldig is, alleen niet aantoonbaar. Maar de handelingen van Lucia de B. zijn minutieus onderzocht, waarbij zeer selectief is omgegaan met bewijsmateriaal, en nog steeds vind ik het bewijs niet overtuigend. De kans dat ze na zo’n onderzoek toch nog de dader is, acht ik zeer klein. Geloof me: als Justitie jouw gangen net zo “nauwkeurig” nagaan, met in het achterhoofd de overtuiging dat je schuldig bent, dan hang jij net zo goed.’
