Waarom we kunnen sterven van schuldgevoel

De meest geciteerde omschrijving van moral injury komt van de Amerikaanse psycholoog Brett Litz:
 
Moral injury is de voortdurende psychische, biologische, spirituele, gedragsmatige en sociale impact van het zelf verrichten van, niet kunnen voorkomen van, of getuige zijn van handelingen waarin diepgewortelde morele overtuigingen en verwachtingen worden geschonden. (Litz et al. 2009)
 
Deze definitie omschrijft het ontstaan van moral injury, maar niet zozeer de aard en de gevolgen daarvan. De gevolgen van morele verwonding of beschadiging uiten zich vaak in diepgevoelde en verstorende gevoelens van schuld en schaamte bij degene die moreel verwond of beschadigd is geraakt. In de slipstream van schuld en schaamte treden ook wel wroeging, zelfhaat, woede en walging op. In deze emoties wordt meestal het verschil met PTSS gelegd. PTSS gaat vooral gepaard met gevoelens van angst – angst die optreedt bij (al dan niet dwangmatige) herbeleving van levensbedreigende situaties waarin men heeft verkeerd. Bij moral injury gaat het niet in de eerste plaats om levensbedreigende situaties maar om morele verstoring. Maar dat betekent niet dat moral injury minder ernstig is. Morele verwonding of beschadiging kan zich uiten in agressie, onvermogen tot genieten, ondermijnd vertrouwen, zelfverwaarlozing en zelfbeschadiging, tot aan suïcide.

Morele verwonding of beschadiging is niet iets kleins, onbeduidend of voorbijgaand – zo veel wordt wel duidelijk uit deze omschrijvingen en uit het openingsvoorbeeld. Het gaat om iets dat ons bestaan in de kern raakt. Het gaat, anders gezegd, om existentiële problematiek. Daarom moeten we, om de betekenis van moral injury te begrijpen – hoe het werkt, wat het is, wat de gevolgen zijn – beginnen met terug te vragen naar het onderliggende mensbeeld. Hoe moeten we mens-zijn opvatten om zoiets als moral injury te begrijpen? Welke betekenis en impact hebben schuld en schaamte in ons bestaan dat zij zo ingrijpend en ondermijnend kunnen zijn?
 

Mensbeeld

Als inleiding tot het beantwoorden van de vraag naar de betekenis van moral injury wil ik met een simpel voorbeeldje illustreren hoe naïef we vandaag vaak denken over schuld. Stel, je rijdt in je auto op de snelweg, en je rijdt veel te hard. Opeens zie je in je achteruitkijkspiegel een snelle politieauto aankomen. Wat voel je nu: schuld? Maar de politie scheurt jou voorbij, op weg naar een andere overtreder. Wat voel je nu: opluchting? Zo ja, dan was het geen schuld die je eerst voelde. Als dat wel schuld was geweest, zou je nu spijt voelen bij het doorrijden van de politieauto. Je had aangehouden willen worden, je had schuld willen bekennen, en je had je schuld willen uitboeten, je had vergiffenis willen krijgen. Door de opluchting weet je dat je alleen maar bang was om gesnapt te worden, en blij dat je aan een boete bent ontkomen.

Veel van wat gewoonlijk en soms gemakkelijk schuld en schuldgevoel wordt genoemd, verwijst niet naar de diepe existentiële schuld die ik hier op het oog heb, en waar het bij moral injury over gaat. Existentiële schuld veronderstelt een relationeel mensbeeld. In een relationeel mensbeeld wordt menszijn benaderd vanuit de relaties die wij hebben tot de wereld, tot anderen en tot onszelf. Waarnemen, denken, verbeelding, handelen, willen, (los)laten, lijden, oordelen, zingeven, geïnspireerd worden – het zijn allemaal relaties die tezamen het menselijk bestaan vormen.

Reeds Plato vatte de mens zo op, en noemde dit ‘ziel’. Moral injury wordt wel verwonding van de ziel genoemd. De ziel verwijst bij Plato niet naar een ding, ook niet een heel mooi, bijzonder of uniek ding, maar naar relaties. De drie ‘delen van de ziel’ zijn bij Plato drie soorten van relaties: (a) denken, (b) streven (wat wij ‘willen’ zouden noemen) en (c) lijden of ondergáán. Tot dit laatste behoort alles waardoor wij worden aangedaan: honger, dorst en pijn, maar ook wat wij emoties noemen: angst, verdriet, afgunst en jaloezie, en ook vreugde, opluchting, ontroering.

Deze relaties of interacties treden doorgaans tegelijkertijd op, en zijn met elkaar verweven. Je ziet iemand, vindt hem direct aardig of juist bedreigend, je wil iets met haar, je fantaseert daarover, je gaat samen iets doen of juist laten. De verwevenheid blijkt ook in ons openingsvoorbeeld: door een ernstig ongeluk raakt alles in de war. Voor moral injury is het belangrijk om in te zien dat al deze relaties, met de wereld, met anderen en met jezelf, om intact te blijven en goed te functioneren aan ten minste drie voorwaarden moeten voldoen:

1. Deze relaties veronderstellen interesse of waarde. Wat je waarneemt heeft een bepaalde betekenis voor je, en zo niet dan wil je deze achterhalen. Bij wat je doet of laat heb je een zeker belang. Je hebt ergens zin in, of er juist een afkeer van. Je emoties hebben je iets te zeggen (dat er gevaar dreigt; dat het er goed voor je uitziet; dat je nu moet handelen; dat je (on)gelukkig bent, enzovoort). Uitgangspunt van deze relationele bestaansvoorwaarde is een zekere zeggenschap over en verantwoordelijkheid voor de relaties of interacties waarin je betrokken bent.
2.  Deze relaties berusten op en veronderstellen een zeker vertrouwen. Je gaat ervan uit dat wat je waarneemt er ook echt is; dat je anderen juist inschat; dat je kennis klopt, ook de kennis van jezelf; dat je gevoel je niet bedriegt; dat het respect en de vriendschap die je anderen betoont terecht, en die jou worden betoond echt zijn; dat leidinggevenden menen wat zij zeggen. Ook al weet je dat je je kunt vergissen.
3. Deze relaties veronderstellen een voldoende veilige context. Dit houdt in dat je ervan uit kunt gaan dat je relaties – van waarnemen tot lijden, handelen en zingeven – niet ernstig ontregeld of ondermijnd zullen worden.

Drie vormen van moral injury

Moral injury heeft betrekking op deze drie fundamentele voorwaarden van ons relationele menselijk bestaan. Bij moral injury raken deze voorwaarden beschadigd of ‘verwond’. Bij elk van deze drie bestaansvoorwaarden zal de beschadiging enigszins verschillend zijn. Laten we proberen voor elk van deze drie ‘de schade op te nemen’. Daarbij maak ik voorlopig een voor de hand liggend onderscheid tussen ‘dader’ (degene die de schade aanricht) en ‘slachtoffer’ (degene die de schade ondergaat), ook al is dit onderscheid bij een verdergaand begrip misschien niet meer houdbaar.

1. Morele schade kan ontstaan als je, volgens je eigen oordeel, tekortschiet in je verantwoordelijkheid. Door een met je verantwoordelijkheid gepaard gaande verwachting niet waar te maken, of door een morele regel of code te overtreden. Anderen kúnnen datzelfde oordeel van tekortschieten over jou hebben, maar dat is niet noodzakelijk. Ook als anderen vinden dat jij ‘er niets aan kon doen’, zoals in het openingsvoorbeeld, kun jij lijden aan ernstige (verlammende, ondermijnende) schuldgevoelens: de operatie die jij als chirurg uitvoerde is mislukt; je hebt als brandweerman iemand niet uit een brandend huis kunnen redden; je hebt niet voorkómen dat een gast van jouw feestje met te veel drank op naar huis reed, en een ongeluk veroorzaakte; door jouw onoplettendheid (zo vind je zelf) is een kind verdronken. Dit zijn voorbeelden van moral injury bij ‘daders’, die bij hen tot ernstige gevoelens van schuld heeft geleid. Als we kijken naar ‘slachtoffers’ van wat tot moral injury leidt, kan bij hen juist ernstige schaamte ontstaan. Omdat de meeste voorbeelden daarvan te maken hebben met geschonden vertrouwen, hoort deze vorm van moral injury eigenlijk bij de tweede categorie.
2. Je leidinggevende laat jou vallen als een baksteen. Je partner heeft jou verlaten voor een ander. Een collega-vakgenoot die je vertrouwde gaat er met jouw idee vandoor, en wordt daarmee beroemd. Je beste vriend verraadt je door jou in de shit te laten zitten of door je een rotstreek te leveren. Jij krijgt als zondebok de schuld van een crisis in de organisatie, en je wordt gedumpt door de groep waartoe je behoort. In deze voorbeelden heeft de morele verwonding vooral een schaamte-karakter. Schaamte leidt vaak tot woede – zoals we ook uit de psychoanalyse weten – en dat is in de gegeven voorbeelden van de moreel-beschadigden zeer herkenbaar. Uit de moral injury bij de slachtoffers zich vaak in schaamte, van de daders van deze vertrouwensschendingen kan worden gezegd dat zij belast zijn met schuld – of zij deze nu zo voelen of niet.
3. Een derde vorm van moral injury, tenslotte, betreft de fundamentele voorwaarde van veiligheid van ons bestaan, dat wil zeggen van de relaties waarin we leven. Terwijl een schending van vertrouwen iets binnen relaties is, raken in deze derde vorm van moral injury de relaties als zodanig beschadigd of ondermijnd. Dit is bijvoorbeeld het geval als je slachtoffer wordt van willekeurig geweld, of van seksueel misbruik. Bij slachtoffers hiervan lopen schaamte (je voelt je nietswaardig) en gevoelens van schuld (heb ik het geweld op een of andere manier zelf uitgelokt?) door elkaar. Ook bij deze vorm van moral injury kan worden betoogd dat de aanrichters ervan belast zijn met schuld, zij het dat zij zich naderhand soms schamen (en dat zij zich volgens morele maatstaven misschien zouden moeten schamen).

Moral injury heeft dus betrekking op drie V’s: (1) het tekortschieten in of overtreden van Verantwoordelijkheid; (2) verraad van Vertrouwen; en (3) het ondermijnen van een fundamentele Veiligheid. Het op het eerste gezicht helder lijkende onderscheid tussen daders en slachtoffers van moral injury valt in de praktijk soms moeilijk te maken, omdat tekortschieten, verraad en geweld meestal geen geïsoleerde handelingen betreffen, maar onderdeel zijn van een keten of wirwar van handelingen en gebeurtenissen, waarin dader- en slachtofferrol kunnen wisselen of vervagen.

Moral injury is, kortom, een diepingrijpend existentieel fenomeen. Het hoort bij het leven, het kan iedereen overkomen, maar het gaat wel om iets ernstigs – zoals in het openingsvoorbeeld. Het gevaar van het in de mode raken van moral injury is dat iets al snel daaronder wordt geschaard. Klein voorbeeld: als iemand een keer iets onaardigs tegen je zegt, en je je daarover vervelend voelt, is dat nog geen moral injury. En op grotere schaal: in onze tijd, waarin slachtoffers doorgaans veel media-aandacht krijgen, en daardoor een zekere morele status, kan een moral injury ‘label’ daardoor aantrekkelijk worden. De grootste uitdaging voor het hedendaagse onderzoek naar moral injury vormen de doorgronding én de omgrenzing daarvan.

Tekst loopt door onder afbeelding

Illustratie: Olf de Bruin
 

Genezing, herstel?

Ook naar de begeleiding, behandeling en zo mogelijk genezing van moral injury moet nog veel onderzoek worden gedaan. Tot besluit van dit essay wil ik op één element van zo’n proces ingaan: empathie van een begeleider/behandelaar met een cliënt die aan moral injury lijdt.

Empathie is het vermogen van de begeleider om zich in te leven in de belevingen en gevoelens van de cliënt. Met de term ‘beleving’ verwijs ik zowel naar cognitieve als affectieve aspecten, en dat geldt ook voor de mee- of inlevende empathie. Essentieel is dat empathische begeleider niet ‘hetzelfde’ voelt of beleeft als de cliënt, maar dat hun belevingen zich verhouden als potentieel tot actueel. Empathie is potentieel voelen wat de ander actueel voelt. Als de cliënt actueel lijdt aan schuld of schaamte, dan voelt en beleeft de empathische begeleider dit in de modus van het potentiële. Precies daardoor ondersteunt de empathie van de een de beleving van de ander, omdat de empathie de soms verwarrende, overweldigende, ontregelende emoties van de cliënt een realiteit van stevigheid en structuur biedt, waardoor de cliënt deze gevoelens beter kan overzien en hanteren, en er niet meer in hoeft te ‘verdrinken’. Daarmee onderscheid ik empathie van het zonder meer ‘delen van gevoelens’ en van verschijnselen als emotionele besmetting.

Maar de erkenning die empathie geeft is iets anders dan de cliënt gelijk geven. Of de gevoelens van de cliënt terecht zijn of niet, goed of fout, overdreven of onderdrukt, gepast of niet, enzovoort, kan pas worden onderzocht nádat deze gevoelens door empathie zodanig reëel geworden zijn dat ze onderzoekbaar zijn. Empathie is zelf zonder oordeel. In verband hiermee wil ik benadrukken dat empathie vrijwel nooit de gehele begeleidingssituatie uitmaakt. Gevoelens treden zelden afzonderlijk op; meestal zijn zij gemengd, en wisselen ze elkaar snel af. Ook de begeleider kan besprongen worden door twijfels of door irritatie over de cliënt. Dat is helemaal niet erg, mits hij of zij de empathie – het potentieel voelen wat de cliënt actueel voelt – maar veiligstelt of overeind houdt. Precies hierin is de professionaliteit van de empathische begeleider gelegen. Empathie is om zo te zeggen het ‘werkzame stofje’ te midden van heel veel andere zaken die spelen in een begeleidingssituatie.

Helpt empathie? De vrouw uit ons openingsvoorbeeld wier kind verdronk, is zelf ook verdronken, in schuldgevoel. De juiste empathie had haar schuldgevoel zonder oordeel, en dus zonder veroordeling, kunnen erkennen en bevestigen. Zodat zij dit gevoel onder ogen had kunnen zien, het zich had kunnen toe-eigenen, en samen met anderen naar een uitweg had kunnen zoeken, bijvoorbeeld via vergeving en zelfvergeving. Want empathie had haar tenminste van de eenzaamheid van haar morele verwonding door schuld kunnen bevrijden.

Onlangs verscheen onder redactie van Daniël Muller en Erwin Kamp: Moral Injury. Verborgen littekens van het innerlijke strijdveld. Delft: Eburon, 2018. Met bijdragen van Joachim Duyndam, Marien Lievaart, Jan Rodenburg, Tine Molendijk, Daniël Muller en Erwin Kamp.