Orgaanhandel: een duivels dilemma

In Nederland moeten mensen gemiddeld vierenhalf jaar wachten voor ze in aanmerking komen voor een niertransplantatie. In die tijd kan hun situatie zo verslechteren, dat ze de wachtlijst niet overleven. Er lijkt een oplossing te zijn: Chinese bedrijven en ziekenhuizen bieden via het internet nieren aan van mensen die geëxecuteerd zijn. Voor zo’n 35 tot 70 duizend dollar kunnen buitenlanders in een ziekenhuis een transplantatie ondergaan. De wachttijd voor een passende nier is hooguit een maand. Dat de nieren afkomstig zijn van geëxecuteerden, wordt openlijk toegegeven (zie bijvoorbeeld www.bek-transplant.com). Onbekend is of de ter dood veroordeelden of hun familie toestemming hebben gegeven voor het verwijderen van de organen. Ook is onduidelijk of het tijdstip van executie wordt afgestemd op de vraag om een nier. De Nierpatiënten Vereniging Nederland sloeg alarm toen bekend werd dat ronselaars in Engeland organen actief aan patiënten aanbieden. Ook in Nederland kan dat gebeuren. In antwoord op de vraag hoe hij op zo’n aanbod zou reageren, antwoordde de vader van een nierpatiënt in Netwerk dat het ‘een duivels dilemma’ was. Hij wist niet of hij zo’n aanbod zou kunnen afslaan.

De vader lijkt op Agamemnon die door Zeus op pad werd gestuurd om Troje aan te vallen. Hij werd in zijn plan gedwarsboomd door Artemis, die zich beledigd voelde door Agamemnon. De godin beschikte windstilte, zodat de vloot niet kon uitvaren. De profeet Calchas wist raad: Agamemnon moest zijn dochter offeren om de godin gunstig te stemmen. Als hij daar niet toe bereid was, zou de expeditie mislukken en iedereen zou sterven. Agamemnon kende weliswaar geen duivel, maar het was zonneklaar dat wat hij ook deed, hij altijd kwaad zou aanrichten. Nu stelt de geneeskunde mensen opnieuw voor tragische dilemma’s waarin elke uitweg kwaad berokkent. Wat de vader ook doet, hij doet altijd iets of iemand tekort. Als hij de donornier weigert, ontneemt hij zijn kind de kans om te overleven; als hij de nier accepteert, dan … wat is eigenlijk het kwaad dat hij aanricht wanneer hij de nier accepteert?

Als Nederlander kan ik me gemakkelijker verplaatsen in de Nederlandse vader die een donornier krijgt aangeboden, dan in de gevangene in China. Hoe erg moet een misdaad zijn om in China ter dood te worden veroordeeld? Amnesty International meldt in haar jaarboek 2005 dat de doodstraf in China op grote schaal en willekeurig wordt toegepast. Drugsdelicten, geweldsmisdrijven, maar ook politieke inmenging, belastingfraude en verduistering kunnen reden zijn voor een doodsvonnis. Garanties dat deze vonnissen in eerlijke processen tot stand komen, ontbreken.

In Nederland bestaat er geen doodstraf. Tot op heden is er ook geen politicus geweest die voor herinvoering van de doodstraf pleitte om op die manier aan meer donororganen te komen. De kans dat zo’n voorstel het in Nederland zou halen, is nihil. Daarnaast is verkoop van en handel in organen in Nederland wettelijk verboden. Een Chinese ronselaar mag in Nederland geen organen commercieel aanbieden. Je eigen organen te koop aanbieden mag evenmin. Andersom is het ook strafbaar om openlijk voor een donornier een vergoeding te bieden, als deze vergoeding meer is dan de kosten om het orgaan te verwijderen. De verkoper van een nier kan zich, als hij betrapt wordt, niet beroepen op het feit dat de donor toestemming heeft gegeven. De toestemming voor het verwijderen van een orgaan is nietig, als die is verleend met het oogmerk om er een vergoeding voor te ontvangen.

Nederlandse drugshandelaar

Wanneer we ons voorstellen dat de donornier niet afkomstig is van een Chinese geëxecuteerde, maar van een Nederlandse drugshandelaar die in China zijn doodsvonnis afwacht, dan druist het om meerdere redenen tegen ons rechtsgevoel in om een nier van deze persoon te accepteren. Hoe laakbaar de handel in harddrugs ook is, een Nederlands staatsburger verdient het niet om in een ander land de doodstraf te krijgen. Ook de toestemming die de veroordeelde heeft gegeven, zal niet als rechtmatig worden beschouwd: deze is immers gegeven met het doel het orgaan te verkopen.

Het gaat hier echter niet om een Nederlander maar om een Chinees – en dat maakt groot verschil. De Nederlandse burgers en overheid kunnen protest aantekenen tegen de behandeling van een Nederlands staatsburger in China. Er kan ook in meer algemene zin geprotesteerd worden tegen de schending van mensenrechten. Veel meer mogelijkheden om veranderingen te bewerkstelligen hebben burgers en overheid echter niet. We staan met lege handen tegenover de Chinese executies, handel in organen en het ontbreken van goede toestemmingsprocedures. Kan dit onvermogen om iets te doen, reden zijn om het moreel aanvaardbaar te achten dat iemand een donornier van een geëxecuteerde uit China koopt?

Voor zover mij bekend, zwijgt de Nederlandse wet over het tegen vergoeding ontvangen van organen in landen waar dat is toegestaan. Het in Nederland tegen vergoeding aanbieden van organen is strafbaar, maar of dat ook geldt voor het elders kopen van een orgaan, staat niet met zoveel woorden omschreven. Mocht iemand bij terugkeer uit China nazorg nodig hebben, dan kan die niet worden geweigerd. Wettelijk gezien zou je dus zeggen dat de ontvanger niet de fout in gaat.

Politiek en moreel gezien ligt dat anders. Wie onderscheid maakt tussen waar mensen in Nederland of China recht op hebben, en daar als Nederlander zijn voordeel mee doet, meet met twee maten. Wat we in Nederland niet geoorloofd achten – handel in organen, de doodstraf, oneerlijke procesvoering – zouden we elders in de wereld wel toelaatbaar achten. We tillen dan minder zwaar aan de rechten en belangen van mensen in China,en schromen niet om in eigen belang van die ongelijke situatie gebruik te maken. In politieke termen is het aanwenden voor eigen doeleinden van de ongelijkheid elders een nieuwe vorm van kolonialisme, dit keer via het lichaam – een gedachte die ik aan de Amerikaans-Britse filosoof Donna Dickenson ontleen.

Bij neokolonialisme via het lichaam betreft het geen koloniale mogendheden die datgene uit de koloniën weghalen wat het (economische) belang van het moederland dient. Het gaat om internationaal opererende organisaties en bedrijven die eigendomsrechten verwerven op organen en andere lichaamsmaterialen van mensen van wie het lichaam juridisch, sociaal en economisch minder goed beschermd is dan in de westerse wereld. Door organen of andere lichaamsdelen commercieel aan te bieden, komen deze organisaties tegemoet aan het (levens)belang van mensen uit rijkere delen van de wereld. De toenemende commercialisering van lichaamsmateriaal, die niet alleen organen betreft maar bijvoorbeeld ook eicellen en navelstrengbloed, draagt bij aan de verbreiding van deze vorm van neokolonialisme. Het liberale idee dat het geven van toestemming voldoende garanties biedt om mensen te beschermen tegen de ‘vermarkting’ van het lichaam, houdt onvoldoende rekening met ongelijke machtsverhoudingen. De kans op exploitatie van kwetsbare personen is in arme landen of streken vele malen groter dan in rijke landen.

Laat ik nog een keer proberen mij te verplaatsen in de ter dood veroordeelde in een Chinese gevangenis. Misschien is zij veroordeeld voor een politieke handelswijze die in Nederland nooit tot arrestatie zou leiden. Het kan zijn dat zij geen waarde hecht aan het behoud van haar organen, en dat het haar niet interesseert of deze al dan niet verwijderd worden. Wie weet doet het haar goed om op deze manier een bijdrage te leveren aan het leven in het vrije Westen. Het zou ook kunnen zijn dat ze haar lichamelijke integriteit juist waardeert, en er niet voor voelt om een orgaan uit haar lichaam te laten verwijderen. Het meest waarschijnlijk is het dat deze kwestie haar nauwelijks bezighoudt, en dat haar gedachten eerder uitgaan naar wat er is gebeurd en wat er komen gaat, dan naar een mogelijke orgaandonatie. Ik stel me voor dat iemand in een dergelijke situatie meer gebaat is bij hulp en politieke steun vanuit het buitenland, dan bij de vraag of zij aan een onbekend iemand in een vrijer deel van de wereld een orgaan wil schenken. De liberale opvatting dat we de gevangene als een autonoom individu om toestemming kunnen vragen om een orgaan verwijderen, is weinig adequaat als er geen sprake is van liberale vrijheidsrechten. Het getuigt van meer solidariteit en werkelijkheidszin om de ter dood veroordeelde te beschouwen als een burger met wie we de wereld delen, dan als een liberaal individu dat ‘ja’ of ‘nee’ mag zeggen tegen voorstellen van derden. Hij of zij is, om met Marcus Aurelius te spreken, een van de vele ledematen die de mensheid als lichaam heeft. Juist omdat we één lichaam zijn, is het onaanvaardbaar om de ongelijke situatie van een ander in ons eigen belang uit te buiten.
 

Concentrische cirkels

Een terecht bezwaar tegen deze argumentatie is dat een individu nooit op alle andere mensen betrokken kan zijn. Een vader kan onmogelijk van alle kinderen op de wereld houden. Zijn liefde zou zo vluchtig worden, dat geen enkel kind er baat bij heeft. Daarom waarderen we het als een vader bereid is een nier af te staan aan zijn zoon, maar verwachten we niet dat hij dat voor een kind van een ander doet. Waarom beschouwen we het niet als een vorm van altruïsme wanneer een vader bereid is een nier voor zijn zoon te kopen? Het antwoord ligt voor de hand: er zijn dan belangen van derden in het geding die afgewogen moeten worden tegen de belangen van eigen kinderen. De Amerikaanse filosoof en classicus Martha Nussbaum reikt daartoe, in navolging van de stoïcijnen, het beeld van concentrische cirkels aan. De eerste en kleinste cirkel omvat het zelf, de laatste en grootste omvat de hele wereld. Betrokkenheid bij andere mensen in de wereld betekent een naar binnen trekken van de buitenste cirkel. Eigen kinderen zullen altijd voor gaan, maar dat hoeft niet in te houden dat de belangen van anderen daarmee uit het oog worden verloren. Een wereldburger weegt de belangen van de diverse cirkels telkens tegen elkaar af, maar hij zorgt er ook voor dat in geen van de cirkels wordt getornd aan de basale mogelijkheden die het bestaan menswaardig maken. Het tot het einde toe kunnen leven van het leven is een voorbeeld daarvan. Het tragische dilemma waar de vader voor staat, wordt echter door de concentrische cirkels niet opgeheven. Hooguit geeft het de vader een argument om af te zien van de koop.

Een ander bezwaar tegen het voorstel om hier te handelen als een wereldburger, is dat de uitweg uit het tragische dilemma op deze manier volledig afhangt van de houding van individuele patiënten en hun naasten. Zou het niet mogelijk zijn het probleem structureel op te lossen, bijvoorbeeld door beleid te ontwikkelen dat voorkómt dat mensen in dit soort tragische dilemma’s terecht komen? Het dilemma zou immers niet bestaan als er geen handel in organen was, als er geen doodsvonnissen waren en als gevangenen nergens ter wereld zouden kunnen instemmen met het verkopen van hun organen. Voorlopig is het een illusie te denken dat we de orgaanhandel de wereld uit krijgen. Wel is het mogelijk om in Europees en internationaal verband te pleiten voor betere juridische bescherming van het lichaam en lichaamsmateriaal.

Het dilemma zou ook niet bestaan als er geen transplantatiegeneeskunde was, of als er meer verkeersdoden waren. Het lijkt me geen serieuze optie om daar iets aan te veranderen. Het dilemma zou misschien ook niet bestaan, als meer mensen bij leven bereid waren een van hun nieren af te staan. Het aantrekkelijke van deze optie is dat deze kostenbesparend is: er zijn minder dialysebehandelingen nodig en de kans dat een nier aanslaat is groter. Maar er zijn tegelijkertijd zoveel vraagtekens bij te stellen (het risico dat het besluit om te doneren niet vrijwillig en dus onder druk tot stand komt, het ondergaan van een niet ongevaarlijke operatie, verder moeten leven met één nier), dat de Nederlandse overheid de levende-donortransplantatie niet actief via publiekscampagnes propageert.

Door sommigen wordt gezegd dat het dilemma niet zou bestaan als de overheid mensen zou dwingen hun wensen ten aanzien van orgaandonatie te laten registreren. Een effectievere registratie betekent echter niet dat de problematiek van de wachtlijsten wordt opgelost. In een veilig land als Nederland zal het aantal donaties altijd achterblijven bij de vraag naar organen. De overheid doet er daarom goed aan realistisch om te springen met de roep om organen.

Structureel zijn er, kortom, geen sluitende oplossingen die voorkomen dat nierpatiënten en hun familie voor het dilemma komen te staan om al dan niet een nier van een geëxecuteerde aan te nemen. Of de handel in organen van geëxecuteerden in ons land voet aan de grond krijgt, zal daarom vooral afhangen van de mate waarin nierpatiënten en hun familie solidair zijn met mensen van wie het lichaam minder bescherming geniet dan wij in Nederland gewend zijn. De Nierpatiënten Vereniging Nederland deed daartoe een verstandige zet: ze sprak zich in diverse media uit tegen elke vorm van commerciële orgaandonatie, en waarschuwde haar leden voor ronselaars die via het internet nieren aanbieden. Dat getuigt niet alleen van solidariteit, maar ook van een besef dat het niet goed leven is in een wereld waarin alles te koop is.
 
Met dank aan Dietske van der Brugge, Nierpatiënten Vereniging Nederland.