IVF voor alcoholisten?

Moet een arts meewerken aan ivf – in de volksmond beter bekend als ‘reageerbuisbevruchting’ – als de aanstaande moeder of vader verslaafd is aan alcohol of drugs? Of lijdt aan een psychische stoornis of een terminale ziekte? Nu steeds meer vrouwen hun toevlucht nemen tot ivf, kampen artsen regelmatig met een ‘morele worsteling’, aldus Jan Kremer, voorzitter van de landelijke ivf-werkgroep en hoogleraar voortplantingsgeneeskunde. Volgens hem hebben artsen richtlijnen nodig om te kunnen beoordelen of een ivf-behandeling al dan niet gegeven moet worden. Staatssecretaris van Volksgezondheid Jet Bussemaker kondigde onlangs aan een protocol te ontwikkelen om de artsen tegemoet te komen. Volgens Bussemaker moet hierbij het belang van het te verwekken kind voorop staan.

‘De aankondiging van Bussemaker verbaast me’, reageert arts en filosoof Marli Huijer, lector filosofie & beroepspraktijk in Den Haag. ‘Over het algemeen worden richtlijnen voor medische handelingen door de artsenorganisaties opgesteld. Dit gebeurt op basis van evidence-based medicine – het best beschikbare wetenschappelijke bewijs – en op basis van wat er in de praktijk is geleerd. Een arts neemt daarbij zijn beslissingen zoveel mogelijk op medische gronden. De grens tussen wat medisch is en wat niet, is soms moeilijk te trekken. Kan alcoholgebruik een medische grond zijn, of is het louter een sociale factor? Is psychische nood een afwijking van een sociale norm of van een medische? De Nederlandse samenleving staat huiverig tegenover het idee dat de overheid controle oefent over de ‘natuurlijke’ voortplanting. We willen zelf beslissen of en wanneer we kinderen krijgen, met wie en hoeveel. Het steriliseren van bepaalde mensen, omdat we het als samenleving echt onverantwoord vinden dat zij zich voortplanten, is slechts in zeer uitzonderlijke gevallen mogelijk. Waarom zouden we daar anders over denken als de zwangerschap via medische technologie tot stand komt?’

De discussie over het weigeren van een ivf-behandeling aan bepaalde gevallen is niet nieuw. Feministen en christen-politici stonden eind jaren tachtig tegenover elkaar. Huijer: ‘Lesbische stellen en alleenstaande vrouwen wilden ook toegang tot ivf. De vraag rees of ivf een techniek is ten dienste van vrouwen, of een middel om vrouwen te verplichten zo gezond mogelijke kinderen ter wereld te brengen. De gedachte dat vrouwen tijdens hun zwangerschap niet zouden mogen drinken of roken past bij het laatste idee.’

Huijer is sceptisch over het opstellen van richtlijnen: ‘De staatssecretaris zegt dat zij niemand op voorhand wil uitsluiten. Maar hoe zou een dergelijk protocol er dan uit moeten zien? Ik zie niet hoe je richtlijnen kunt opstellen, zonder daarin sociaal discriminerende factoren op te nemen. Het bevreemdt me dat de ivf-artsen om een protocol vragen: kennelijk vinden zij dat aan sommige mensen bepaalde medische technieken mogen worden geweigerd. Zolang dat oordeel op medische basis wordt geveld, prima. Ivf aanbieden aan vrouwen die boven de veertig zijn is medisch gezien geen ideale situatie. Maar wanneer niet-medische gronden mee worden genomen, is grote voorzichtigheid geboden. Want welke eisen ga je dan stellen? Hoe kun je van tevoren weten of een kind een goed en gezond burger wordt? Ook in milieus met weinig geld en veel alcohol zijn genoeg kinderen geboren die prima terecht zijn gekomen. Als je ivf alleen zou toestaan bij gezonde vrouwen in sociaal gezonde milieus, sluit je een deel van de bevolking uit. De medische praktijk hoort voor iedereen toegankelijk te zijn, tenzij er sprake is van zwaarwegende medische argumenten.’

Medisch regime

Huijer ziet een trend waarin ‘de overheid en medici zich in toenemende mate de regie over de verwekking van kinderen en over de zwangerschap toe-eigenen’. ‘De zwangerschap van vrouwen wordt meer en meer onder een medisch regime gesteld, waarbij het krijgen van een lichamelijk en geestelijk gezond kind het hoogste goed is. Het zou de overheid sieren als ze de waarde van gezondheid weet af te wegen tegen zaken die wij als samenleving ook belangrijk vinden, zoals een gelijke toegang tot de gezondheidszorg of het waarderen van wat niet perfect is. Medische technologieën beogen oplossingen te bieden voor problemen, in dit geval voor onvruchtbaarheid. Maar zoals er bij het negenkoppige mythologische monster Hydra voor elke afgehouwen kop er twee terugkwamen, zo krijg je voor medische oplossingen nieuwe medische en morele dilemma’s terug. Bijvoorbeeld: als je kunt kiezen welk embryo terug te plaatsen in de baarmoeder, mag je dan de beste selecteren?

Het idee dat zwangerschappen en kinderen perfect moeten zijn, moet niet tot hoogste norm worden. Je kunt ook gelukkig zijn zonder kind. Of met een kind dat minder intelligent is of aangeboren lichamelijke afwijkingen heeft. Ivf was aanvankelijk een middel om vrouwen die onvruchtbaar waren te helpen, maar langzamerhand gaat het meer om de kwaliteit van het kind dan om het belang van vrouwen.’ Daarbij is het volgens Huijer belangrijk zich te realiseren dat ivf niet zonder medische risico’s is. ‘Het is niet de meest gezonde manier om zwanger te worden. Vrouwen en kinderen lopen meer gezondheidsrisico’s dan bij een ‘natuurlijke’ verwekking. Ivf werd geïntroduceerd als oplossing voor onvruchtbaarheid van de vrouw. Nu wordt reageerbuisbevruchting ook aangeboden aan vruchtbare vrouwen met een bijna onvruchtbare partner. Dat betekent dat in die gevallen het genetisch vaderschap belangrijker wordt geacht dan de gezondheid van vrouw en kind.’

Bussemakers voornemen het belang van het toekomstige kind voorop te stellen is onevenwichtig, meent Huijer. ‘Dat argument doet het goed bij het brede publiek. Maar wat houdt het eigenlijk in? Politici en medici stellen zich op als vertegenwoordigers van nog niet bestaande kinderen. Voor welk kind spreken ze dan: het kind dat niet geboren mag worden? Het kind dat gezond geboren zal worden? Het kind dat ongezond geboren zal worden? Die toekomstige, ongeboren kinderen hebben zelf geen stem.’

Waar de overheid zich volgens Huijer wél mee zou moeten bemoeien, is de trend om steeds later voor kinderen te kiezen en vervolgens geconfronteerd te worden met onvruchtbaarheid. ‘Steeds meer mensen nemen hun toevlucht tot ivf. Hierdoor neemt het aantal aanvragen en de druk op de klinieken toe, waardoor de verleiding voor ivf-artsen groter wordt om de meest gezonde vrouwen te behandelen. Dit is geen goede ontwikkeling. De overheid zou hier faciliterend moeten optreden: door bijvoorbeeld nieuwe arrangementen te bieden, waar het gaat over carrièrespreiding, zodat je als man en vrouw niet per se tussen je twintigste en veertigste de top bereikt hoeft te hebben.’

Johan van de Werken