Gezondheidszorg op de grens

Eind mei 2021 gingen in Brussel ruim zevenhonderd mensen zonder wettig verblijf collectief in hongerstaking. Ze vroegen op die manier om verblijfspapieren. Vanaf het begin van hun actie werden de hongerstakers bijgestaan door vrijwillige zorgverleners en medisch-humanitaire organisaties. Deze zorgverleners gaven de hongerstakers advies over de inname van vocht, vitamines en zouten en behandelden de klachten ten gevolge van de hongerstaking. Toen de hongerstaking het punt had bereikt waarop onherstelbare orgaanschade dreigde, riepen de zorgverleners de staatssecretaris voor asiel en migratie op tot politieke maatregelen. Dit kwam hen op kritiek te staan. Toen later enkele hongerstakers symbolisch hun lippen dichtnaaiden, werden artsen er op sociale media van beschuldigd dit zelf te hebben gedaan. In de cruciale dagen voor het beëindigen van de hongerstaking sloten de hongerstakers zich volledig af van medische hulp. Als gevolg hiervan kreeg hun actie veel meer media-aandacht, waardoor de druk op de regering toenam.

Deze gebeurtenissen zijn een treffende illustratie van de complexe positie waar zorgverleners in belanden die mensen zonder wettig verblijf bijstaan. Dit is niet alleen het geval bij hongerstakingen. In tal van landen met publiek gefinancierde gezondheidszorg heeft de overheid beperkingen opgelegd aan de medische zorg die verleend kan worden aan mensen zonder wettig verblijf. Dit leidt tot uitstel of weigering van medisch noodzakelijke basiszorg en tot een toename van spoedeisende zorg. Uit mijn doctoraatsonderzoek blijkt dat dit beleid zorgverleners ook voor uiterst moeilijke dilemma’s stelt. Zo ervaren de zorgverleners die ik voor mijn onderzoek interviewde een conflict tussen de wet en hun deontologische plicht: om alle patiënten gelijk te behandelen, moeten ze de wet breken. Artsen weten bijvoorbeeld niet goed hoe te reageren als mensen zonder wettig verblijf hen vragen een voorschrift te schrijven op naam van een vriend met verblijfspapieren, om zo een noodzakelijke behandeling te krijgen (Lafaut 2020).

De dilemma’s waar deze zorgverleners mee worstelen, wijzen ons op een heel netelige, dieperliggende vraag: is de natiestaat nog wel het geschikte kader voor het organiseren van collectieve zorg? De natiestaat leidt niet automatisch tot een verzorgingsstaat. Niet alleen is de publieke zorgverlening de voorbije decennia door een opeenvolging van bezuinigingen een stuk minder inclusief geworden. Omdat iemands recht op zorg afhangt van burgerschap of verblijfsstatuut, is de natiestaat ook een belangrijke bron van uitsluiting geworden. Voortbouwend op het werk van Hannah Arendt stelt de Italiaanse politiek filosoof Georgio Agamben dat mensen zonder wettig verblijf het concept van de natiestaat in een diepe crisis storten. Volgens Agamben slaagt de natiestaat er niet in om mensenrechten te garanderen buiten de context van burgerschap. Hij hoopt dat de crisis van de natiestaat de weg vrijmaakt voor conceptuele vernieuwing. Bieden de zorgpraktijken ten aanzien van mensen zonder wettig verblijf inzicht in hoe die transformatie eruit kan zien?

In dit essay ga ik dieper in op bovenstaande vragen aan de hand van het concept radicale zorg. In een themanummer uit 2020 van het tijdschrift Social Texts, met de titel Radical Care – Survival Strategies for Uncertain Times, stellen Hi’ilei Julia Kawehipuaakahaopulani Hobart en Tamara Kneese dat zorg vandaag de dag zijn centrale politieke betekenis herwint. Doordat de zorg die aangeboden wordt door de overheid voor steeds meer mensen ontoereikend is, krijgen nieuwe vormen van zorg een dubbele functie: zorg wordt een overlevingsstrategie, maar ook een fundamenteel onderdeel van sociale bewegingen. Hobart en Tamara Kneese definiëren radicale zorg als zorgpraktijken die gericht zijn op politieke verandering. Radicale zorg duidt met andere woorden op die situaties waarin individuen en groepen zorg als strategie gebruiken in hun omgang met structurele kwetsbaarheid of ongelijkheid.

In zijn artikel ‘Radical care and the future of the welfare state’ uit 2020 schrijft Mike Laufenberg dat radicale zorg drie belangrijke kenmerken heeft. Ten eerste gaat radicale zorg verder dan het naakte overleven: het leidt potentieel tot transformaties, tot nieuwe manieren om zorg te verbeelden, verlenen of organiseren. Ten tweede heeft radicale zorg een tastbare, materiële dimensie. Het is gericht op concrete zorgverlening en houdt daarbij rekening met de bestaande structurele ongelijkheid. Ten derde heeft radicale zorg een conflictueuze verhouding tot de overheid en de verzorgingsstaat: het trekt de bestaande collectieve organisatie en verdeling van zorgverantwoordelijkheden in twijfel. In de literatuur wordt een breed gamma aan zorgpraktijken radicaal genoemd. Radicale zorg kan gericht zijn op mensen, dieren, het klimaat of cyborgs. Er is discussie in de literatuur of radicale zorg ook op zichzelf gericht kan zijn. Hobart en Kneese beschouwen ook vormen van zelfzorg en bepaalde zelfpraktijken (in lijn met Michel Foucaults notie van souci de soi) als radicale zorg. Laufenberg benadrukt veel meer het collectieve aspect.

Ik beperk me hier tot de betekenis van radicale zorgpraktijken in de gezondheidszorg zoals ik die vaststelde tijdens mijn doctoraatsonderzoek over medische zorg aan mensen zonder wettig verblijf in België. Deze mensen kunnen in theorie voor een korte periode toegang krijgen tot basisgezondheidszorg via de procedure Dringende Medische Hulp (DMH), maar de administratie rond deze procedure is in de praktijk zo log dat een ouder met een acuut ziek kind er bijvoorbeeld nauwelijks beroep op kan doen. De procedure stuurt mensen steeds weer van het kastje naar de muur, op zoek naar attesten, stempels en goedkeuringen, wat leidt tot herhaaldelijk uitstel én afstel van medisch noodzakelijke behandelingen. Mijn onderzoek ging specifiek over zorgverleners die in deze context een welwillende houding aannemen tegenover mensen zonder wettig verblijf, zowel binnen de medisch-humanitaire wereld als de publieke gezondheidszorg.

Ik heb vier verschillende strategieën geïdentificeerd die zorgverleners hanteren als ze obstakels ervaren in de medische zorg voor mensen zonder wettig verblijf: een legalistische strategie, een anti-legalistische strategie, een politiek-activistische strategie en een netwerkstrategie. Elk van die strategieën is in min of meerdere mate radicaal. In wat volgt zal ik reflecteren over de doelstellingen en het transformatieve potentieel van deze strategieën, en over de politieke afwegingen en de (impliciete) ethische waarden die eraan ten grondslag liggen. Op die manier ga ik ook na hoe we het concept radicale zorg kunnen begrijpen in de gezondheidszorg. Omwille van duidelijkheid bespreek ik de verschillende strategieën afzonderlijk, hoewel het er in de praktijk natuurlijk een stuk rommeliger aan toegaat. Zorgverleners kunnen, afhankelijk van de context en hun positie binnen de gezondheidszorg, meerdere strategieën tegelijk hanteren, en voelen vaak voor elk van die strategieën wel wat.

Bij een legalistische strategie streven zorgverleners naar een zo goed en breed mogelijke toepassing van de wet. Veel mensen zonder wettig verblijf die voldoen aan de wettelijke voorwaarden en de technisch-administratieve criteria van de procedure Dringende Medische Hulp, krijgen desondanks geen toegang tot de nodige medische zorg. Zorgverleners proberen hen via allerlei initiatieven te informeren over hun rechten. Ze bieden hulp bij het verzamelen van alle vereiste documenten, maar raden soms ook aan om een klacht in te dienen tegen praktijken van individuele discriminatie of om in beroep te gaan als overheidsdiensten de toegang weigeren.

Deze strategie vertrekt vanuit de aanname dat elke mens afdwingbare rechten heeft. De strategie gaat er bovendien van uit dat de precedentwaarde van rechtspraak op lange termijn een transformatief effect heeft op de overheidsdiensten die de toegang tot Dringende Medische Hulp reguleren. Toch lijkt het transformatieve potentieel van deze strategie beperkt. Binnen deze benadering wordt de verantwoordelijkheid voor verandering in belangrijke mate verschoven naar mensen zonder wettig verblijf. Verschillende filosofen hebben zich bovendien kritisch uitgelaten over individuen en instellingen die louter vertrouwen op regels en procedures die bepalen hoe ze voor anderen moeten zorgen. Hannah Arendt wees er al op dat mensen die zich in een kwetsbare situatie bevinden niet de mogelijkheid hebben om een beroep te doen op hun (mensen)rechten. Ze hebben noch de tijd, noch de middelen, noch de overheidsbescherming die nodig is om hun rechtspositie af te dwingen. Zygmunt Bauman wees er bovendien op dat een procedurele benadering de morele reflexen en persoonlijke verantwoordelijkheid van zorgverleners ondergraaft, omdat deze benadering hen in staat stelt te beweren dat ze handelen in naam van een ‘hogere autoriteit’.

Zelfs als alle gerechtelijke opties uitgeput worden, ervaren zorgverleners in de publieke gezondheidszorg vaak machteloosheid en ambivalentie bij de zorg voor mensen zonder wettig verblijf. In de instellingen waar ze werken, zien ze het lijden en horen ze de hulpvragen van concrete mensen, maar ze mogen daar vanuit die instellingen geen antwoord op bieden.

Een andere strategie van zorgverleners bestaat erin de bestaande wetten opzij te schuiven. Zorgverleners kunnen bijvoorbeeld ingaan op de vraag van een patiënt zonder wettig verblijf om een medicatievoorschrift te maken op naam van een familielid dat wel een verblijfsvergunning heeft. Veel zorgverleners beschouwen de wetgeving niet als een hulpmiddel in de zorg voor mensen zonder wettig verblijf, maar eerder als de oorzaak van hun problemen. Het voelt voor hen verkeerd om niet alle patiënten gelijk te behandelen en om een patiënt medische zorg te onthouden terwijl deze wel beschikbaar is. Ze beroepen zich daarbij op juridische argumenten van een hogere orde, zoals mensenrechten, maar ook op morele of affectieve argumenten. Ze wijzen op hun beroepscode door te stellen dat verblijfsstatus geen impact mag hebben op de medische zorg, maar betwisten vaak ook de politieke argumenten dat die medische zorg zou leiden tot meer migratie of tot ontsporende uitgaven in de sociale zekerheid. Ze benadrukken eerder de bijdragen die mensen zonder wettig verblijf leveren aan de samenleving, door er te werken of door het betalen van indirecte belastingen.

Deze anti-legalistische strategie gaat gepaard met grote praktische uitdagingen en complexe ethisch-filosofische vraagstukken. Of zorgverleners zich überhaupt op deze manier kunnen opstellen hangt sterk af van hun klinische rol en hun autonomie binnen de instelling waar ze werken. Zorgverleners lopen bovendien het risico om persoonlijk het doelwit te worden van juridische of deontologische vervolging. Om onder de radar te blijven hanteren zorgverleners deze strategie daarom vaak enkel voor bepaalde patiënten of aandoeningen. In contexten waar het aantal mensen zonder wettig verblijf relatief hoog is en het aandeel welwillende gezondheidswerkers relatief laag, belanden zorgverleners vaak in een situatie die Joan Tronto in haar boek Caring democracy. Markets, equality and justice (2013) omschrijft als the nice person’s dilemma. Hulpverleners die iedereen proberen te helpen worden vaak overvraagd, krijgen een burn-out, of veroorzaken financiële problemen bij de instellingen waar ze werken. Het enige alternatief is om selectief te zijn in de patiënten waarvoor men de wet overtreedt. De zorgverlener belandt zo echter in een discretionaire rol. De zorgverlening krijgt een vorm van willekeur, wat leidt tot frustratie omdat de zorg daardoor niet meer aansluit bij de egalitaire waarden van de zorgverlener. Het leidt ook tot competitie tussen mensen zonder wettig verblijf om zorg te verkrijgen van welwillende zorgverleners.

Radicale zorg die buiten de wet om opereert kan bovendien het vertrouwen tussen de overheid en de medische wereld aantasten en leiden tot de invoering van nieuwe controlemechanismen die de gezondheidszorg nog ontoegankelijker maken. Op die manier kan individuele radicale zorg leiden tot een vicieuze cirkel die uiteindelijk resulteert in steeds meer uitsluiting, en dus in het tegendeel van wat het beoogt.

Naast deze verborgen, individuele vormen van dissidentie kan verzet tegen de wet ook een meer publiek en collectief karakter hebben. In 2015 boden zorgverleners uit de publieke en de medisch-humanitaire sector in het Brusselse Maximiliaan Park vrijwillig en gratis gezondheidszorg aan een grote groep asielzoekers en mensen zonder wettig verblijf die gestrand waren voor de kantoren van de Dienst Vreemdelingenzaken. De media-aandacht die ontstond op deze heel symbolische plaats, leidde tot een publiek debat over de manier waarop de overheid verantwoordelijkheid neemt voor de zorg aan migranten, maar ook over ruimer migratiebeleid. Met andere woorden, deze vorm van radicale zorg maakt het tekortschieten van de verzorgingsstaat zichtbaar en heeft tot doel het overheidsbeleid te transformeren. Deze politiek-activistische strategie is gericht op een aanpassing van de wetgeving in verband met (en het uitbreiden van de rechten van) mensen zonder wettig verblijf.

Zo’n politiek-activistische strategie is verre van altijd succesvol en kan de eigenlijke zorgverlening in het gedrang brengen. Als zorgverleners te expliciet blijk geven van hun partijdigheid, kan de overheid zorgverleners de toegang ontzeggen tot de zorgbehoevenden. De radicale zorgpraktijken in het Maximiliaan Park leidden, net als de zorg voor de hongerstakers trouwens, niet tot een versoepeling van de migratiewetgeving. Integendeel: de overheid maakte het nadien moeilijker voor sommige medisch-humanitaire organisaties om zorg te verlenen aan asielzoekers.
Het streven naar een verhoogde zichtbaarheid betekent voor patiënten met een precair verblijfsstatuut ook een vergrote kans op juridische problemen, arrestatie en deportatie. Daarnaast kan de aandacht voor hun medische noden, zeker in de context van politieke polarisering rond migratie, gebruikt worden om mensen zonder wettig verblijf als een last voor de maatschappij te bestempelen, en om zorg voor die patiënten verdacht te maken.

Gezondheidswerkers hebben bovendien vaak te maken met een zware werklast en onvoldoende middelen. Tijd besteden aan het politiek aanklagen en aanpakken van structurele ontoegankelijkheid van gezondheidszorg betekent nog minder tijd voor patiëntenzorg. De juridische context is immers zeer ingewikkeld en dynamisch. En zelfs als de acties uiteindelijk tot een gelijke toegang tot gezondheidszorg zouden leiden, is dit onvoldoende om de gezondheid van mensen zonder wettig verblijf te garanderen. Die gezondheid kan namelijk niet los gezien worden van de geleidelijke uitsluiting van mensen zonder wettig verblijf van tal van andere sociale rechten (zoals werkloosheidsuitkeringen, pensioenen, sociale huisvesting, of andere vormen van financiële en materiële steun) in de voorbije decennia.

Een politiek-activistische strategie is conceptueel bovendien onlosmakelijk verbonden met de natiestaat. Zoals eerder vermeld is het net de natiestaat die strikt bepaalt wie wel en geen aanspraak kan maken op burgerschap en sociale bescherming en die conceptueel dus onvermijdelijk berust op het uitsluiten van mensen. Heeft een transformatie van het overheidsbeleid daarom wel zin? Of is het radicaler, en ook productiever, om buiten het kader van die natiestaat te blijven opereren?

Veel zorgverleners doen een beroep op onderlinge relaties om de beperkingen in de toegang tot gezondheidszorg te omzeilen. Het aanbieden van gezondheidszorg is vandaag de dag bij uitstek een collectieve activiteit geworden: medische zorg kenmerkt zich door een doorgedreven subspecialisatie en fragmentatie, evenals door een hoge mate van techniciteit en complexiteit. Om in die context kwalitatieve medische zorg te verlenen aan mensen zonder wettig verblijf, brengen zorgverleners informeel alle vereiste expertise en middelen samen. Ze contacteren andere zorgverleners met een welwillende houding binnen hun professionele netwerk, leggen de situatie van hun patiënt uit, doen een goed woordje voor hem of haar en verwijzen door. Bij maagpijn kan het eerste consult bijvoorbeeld gegeven worden door een vrijwillige arts in een armoedeorganisatie. De diagnostische gastroscopie wordt vervolgens gratis door een bevriende arts in het openbaar ziekenhuis uitgevoerd, een medisch-humanitaire NGO levert tot slot de medicatie af. Op die manier wordt de verantwoordelijkheid gedeeld door een netwerk van zorgverleners in zowel de medisch-humanitaire sector als de publieke gezondheidszorg. Dit informele zorgnetwerk beschikt slechts over beperkte eigen financiële middelen. Radicale zorgpraktijken via een informeel netwerk steunen daarom, als ze kwalitatieve zorg willen garanderen, vaak in zekere mate op de middelen of de tijd van personen uit de publieke gezondheidszorg.

De medische zorg die zo verleend wordt, is in de eerste plaats gericht op de korte termijn. Het is een strategie om een antwoord te bieden op concrete noden en om het leven van patiënten veilig te stellen met geïmproviseerde ad hoc oplossingen, die vaak door emoties of ethische overwegingen worden ingegeven. Deze zorg is dus niet per se gestoeld op een strategische analyse om als onrechtvaardig ervaren overheidsbeleid te veranderen.

Zulke zorgnetwerken gaan grotendeels voorbij aan nationaal georganiseerde zorgverzekeringen en vertrouwen vooral op vrijwilligerswerk. Ze gaan op die manier, paradoxaal genoeg, hand in had met neoliberale tendensen. Het nemen van verantwoordelijkheid wordt een kwestie van de persoonlijke keuzes en betrokkenheid van de zorgverleners. De verantwoordelijkheid voor de zorg wordt zo ten dele naar de privésfeer verschoven. Dit stelt de overheid in staat om zich verder terug te trekken.

Het radicale aspect van zo’n informeel zorgnetwerk schuilt vooral in het uitbouwen van een alternatieve structuur die in zorg voorziet. Het informele netwerk van zorgverleners creëert een ‘tussenruimte’ die aan de organisatorische en materiële voorwaarden voldoet om, grotendeels los van de bestaande wettelijke procedure, te voorzien in effectieve of betere gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf. Zwarte feministes zoals Cara Page en Premilla Nadasen (2021) spreken in dat verband van prefiguratieve politiek – het collectief creëren van een microkosmos die de maatschappij waarnaar men streeft weerspiegelt. Tegelijkertijd biedt dit netwerk een zekere bescherming: het beschermt welwillende zorgverleners tegen juridische problemen en stelt zowel de zorgverleners als de mensen zonder wettig verblijf in staat om onzichtbaar te blijven.

Toch heeft deze netwerkstrategie ook beperkingen. Hoewel informele zorgpraktijken vaak ondernomen worden met de bedoeling om iedereen gelijke en effectieve gezondheidszorg te bieden, slaagt deze netwerkbenadering er in de praktijk vaak niet in om aan mensen zonder wettig verblijf dezelfde zorg te geven als aan burgers. De zorgverleners spreken in de praktijk ook niet voor elke patiënt die dat nodig heeft het informele netwerk aan. Dat kost immers tijd en energie, waarvoor zorgverleners niet gecompenseerd worden. Zo komen ze opnieuw in een tragische, discretionaire rol terecht. Hoe complexer de vereiste zorg, hoe moeilijker het bovendien wordt om invloed uit te oefenen op alle actoren die bij de zorgverlening betrokken zijn. Als één persoon in de keten weigert zijn rol op zich te nemen, of niet de juiste informatie krijgt, wordt het resultaat suboptimaal. Vaak resulteert deze zorgstrategie erin dat gezondheidszorg verleend wordt die als ‘goed genoeg’ wordt omschreven. De beoogde gelijkheid schuilt bovenal in het tonen van menselijkheid en respect voor elke patiënt, en in presentie, in het ‘er zijn’ voor iedereen.

De hierboven beschreven informele zorgnetwerken hebben een lokaal karakter. Als deze informele strategieën van radicale zorg gedacht worden in verhouding tot de natiestaat, is hun transformatieve potentieel nogal beperkt. Maar als we deze netwerken over grenzen heen inzetten, is hun transformatieve potentieel een stuk groter.

Informele zorgnetwerken zijn de facto een transnationaal fenomeen (dat zich weliswaar vooral in grootstedelijke contexten voordoet). In veel landen met een publieke gezondheidszorg zien we lokale netwerken van vrijwilligers en medische professionals ontstaan die materieel en organisatorisch ondersteund worden door dezelfde of heel gelijkaardige transnationale medisch-humanitaire NGO’s, zoals het Rode Kruis, Médecins du Monde en Artsen zonder Grenzen. Het medische aanbod is flexibel en past zich snel aan verschuivende zorgnoden en migratiepatronen aan. Tijdens de migratiecrisis in 2015 ontstonden bijvoorbeeld in alle grote steden langs de zogenaamde Balkanroute zorgcentra en zorgantennes van medisch-humanitaire organisaties die complementair aan de bestaande nationale gezondheidszorgsystemen medische zorg aanboden aan migranten. Op die manier ontstond een transnationale keten van zorg voor de migranten, waardoor het ook mogelijk werd om over grenzen heen continuïteit van zorg te bieden. We zien dergelijke grensoverschrijdende informele netwerken trouwens in meer en meer maatschappelijke sectoren, of het nu gaat om het bedrijfsleven, NGO-coalities die actief zijn rond klimaatbeleid of sociale bewegingen rond dekolonisatie. Deze processen worden versterkt door de ontwikkeling van snelle en toegankelijke elektronische communicatie, en gaan hand in hand met globaliseringsprocessen en politieke en economische machtsverschuivingen.

Het transformatieve potentieel van zo’n transnationaal netwerk van gezondheidszorg is heel ambivalent. Grote medisch-humanitaire NGO’s zijn ontstaan vanuit een liefdadigheidsmodel en een welhaast koloniaal Noord-Zuid denken, maar door het afbrokkelen van de verzorgingsstaat ontwikkelen ze meer en meer activiteiten voor migranten in zogenaamde welvaartsstaten. Filosofen zoals Agamben, maar ook medisch-antropologen zoals Myriam Ticktin en Didier Fassin die voortbouwen op zijn werk, bekritiseren het functioneren van medisch-humanitaire NGO’s fel. Belangrijke kritieken zijn de problematische beeldvorming van slachtofferschap, alsook de gendering en racialisering in het bepalen van wie zorg verdient. Een andere kritiek is dat ze grotendeels worden opgezet door witte zorgverleners met een redderscomplex, en niet berusten op een strategie van onderlinge solidariteit of wederzijdse hulp onder mensen zonder wettig verblijf. In de praktijk zouden ze ook dienen als een instrument van humanitaire controle en ten dele het afbouwen van de publieke gezondheidszorg legitimeren.

Desondanks zijn zorgpraktijken in een transnationaal netwerk mogelijk een stuk radicaler dan ze op het eerste gezicht lijken. In potentie kunnen ze een disruptief model vormen ten aanzien van exclusieve nationale systemen van ziekteverzekering. Ze kunnen de eerste stap zijn in de richting van een universeler model van gezondheidszorg en nieuwe, grensoverschrijdende solidariteitssystemen. Zo’n transnationaal systeem valt niet samen met, maar kan ook niet los gedacht kunnen worden van bestaande nationale systemen. Het vormt een nieuw, complementair systeem, dat door zijn transnationale karakter ten dele ontsnapt aan de controle van nationale overheden en er tegelijk gebruik van maakt.

Om op die manier disruptief te kunnen zijn, moeten nog een aantal belangrijke voorwaarden vervuld worden. Ten eerste moeten de verschillende transnationale, medisch-humanitaire NGO’s coalities smeden die leiden tot de creatie van transnationale overleg- of organisatiestructuren. Ten tweede is het nodig mechanismes uit te bouwen die ervoor zorgen dat de vele lokale, informele netwerken zich verder integreren in zo’n transnationaal perspectief. Daarvoor kan inspiratie gevonden bij andere transnationale sociale bewegingen en organisaties, zoals het netwerk van zogenaamde Sanctuary Cities in de jaren ’90 of het Wereld Sociaal Forum begin deze eeuw. Ten derde moeten transnationale modellen van collectieve gezondheidszorg een liefdadigheidsmodel vermijden. Ze moeten daarvoor op zoek naar concepten van inclusie die radicaal verschillen van nationale invullingen van burgerschap en die niet gestoeld zijn op morele sentimenten zoals medelijden of compassie. Zo’n systeem zal initieel ongetwijfeld ook met nieuwe uitsluitingsmechanismes gepaard gaan. Mogelijk moet het in eerste instantie vooral opgevat worden als een systeem van onderlinge solidariteit onder mensen die leven en werken in meerdere landen, meervoudig verankerd zijn, en voor wie de natiestaat als referentiekader tekortschiet. Een laatste voorwaarde om zo’n transnationaal model van collectieve gezondheidszorg mogelijk te maken bestaat in het zoeken van een grensoverschrijdende strategie voor het verzamelen van basismiddelen en duurzame financiering, alsook in het ontwikkelen van een visie over de verdeling ervan.

De geschiedenis leert ons dat deze voorwaarden helemaal niet onmogelijk zijn. Onderzoek over het ontstaan van nationale sociale zekerheidssystemen in de lage landen toont immers aan dat ook die ontstonden door het integreren van informele en vaak charitatieve, lokale zorgstelsels.

Het aanbieden van kwalitatieve gezondheidszorg vereist vandaag de dag een collectieve organisatie. Radicale zorgpraktijken van zorgverleners voor mensen zonder wettig verblijf tonen aan dat het model van de nationale verzorgingsstaat niet langer garant staat voor een goede gezondheidszorg voor al zijn inwoners, en die zelfs soms in de weg staat. Er is geen eenduidig antwoord op de vraag of en hoe radicale zorg bijdraagt aan een fundamentele herorganisatie van de gezondheidszorg. Strategieën van radicale zorg zijn namelijk sterk variabel en hebben geen uniform doel. Individuele praktijken van radicale zorg hebben een vrij beperkt transformatief potentieel. Bovendien kan de reactie van de overheid op deze praktijken onbedoelde en ongewenste effecten hebben voor zorgbehoevenden, zorgverleners en de ruimere gezondheidszorg. Politiek-activistische praktijken van radicale zorg die gericht zijn op het versterken van de verzorgingsstaat reproduceren het referentiekader waarop de uitsluiting van mensen zonder wettig verblijf berust. Grensoverschrijdende, informele netwerken van radicale zorg zijn daarentegen een mogelijke eerste stap in de richting van transnationale solidariteitssystemen en transnationale modellen van collectieve gezondheidszorg.