Log in

Wachtwoord vergeten?

Word lid Log in Contact

Filosofie.nl

‘Dood accepteren hoort bij levenskunst’


Overbehandelen van kwetsbare ouderen is een even urgent als structureel probleem, zegt ethicus Theo Boer. Samen met hoogleraar wijsbegeerte Maarten Verkerk en chirurg Dirk Jan Bakker schreef hij de studie Over(-)behandelen, Ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen.
 

Je kunt doorbehandelen bij ernstig zieke ouderen soms beschouwen als een heel dure vorm van rouwverwerking, zegt Theo Boer. ‘Daarmee willen we laten zien dat we het heel erg vinden dat iemand bezig is om ons te verlaten. Zo hebben wij ons voor ons onderzoek over de casus gebogen van een dementerende weduwnaar van 84 die steeds somberder werd en een longontsteking kreeg. Een longontsteking wordt wel “the old man’s friend” genoemd. Voor menige patiënt is het een uitkomst wanneer een schip van een mogelijk overlijden langszij komt. Deze man had vier jaar eerder met zijn vier dochters een wilsverklaring opgesteld waarin hij zei geen levensverlengende maatregelen te willen. De arts vroeg nu aan de kinderen of hij een penicillinekuur moest voorschrijven. Zij zeiden: toch maar doen, je weet nooit. De vader herstelde van de longontsteking, maar zijn dementie werd steeds erger. Zijn somberheid nam ook toe. Zeven maanden na de behandeling overleed hij alsnog, er was niets toegevoegd aan zijn leven. Onbegrijpelijk!’

‘In dit geval wilde de familie de behandeling doorzetten. Vaak willen de artsen dat. Dit probleem is niet pas eind 2013 urgent geworden. De psychiater J.H. van den Berg constateerde al in 1969 in het boek Medische macht en medische ethiek dat artsen te vaak in de behandelstand staan. Zijn bewering wordt met gruwelijke foto’s van onmenselijk lijden gestaafd. Nu hoort doorbehandelen natuurlijk bij het vak. Als je een dokter hebt die probeert alles te doen wat er voor jou te doen valt, ben je daar meestal blij mee. Desondanks hebben veel mensen ook het verlangen dat hun leven een enigszins natuurlijk verloop heeft. Biologisch gezien is het leven een spanningsboog tussen, plat gezegd, opstaan, blinken en verzinken. We moeten er oog voor hebben dat iemands levenslijn op een gegeven moment ten einde gaat komen. Accepteren dat wij als mensen eindig zijn hoort bij levenskunst.’
 
Is onze eindigheid niet deels een relatief begrip? Hangt die niet mede af van de vraag welke medische middelen we hebben en welke we willen gebruiken?
‘Zoals je bij een zwangerschap als buitenstaander soms kunt zien dat een vrouw binnenkort zal gaan bevallen, kun je soms ook aan het eind van een leven zien dat het niet lang meer kan duren. Alle wijzers staan naar beneden. Denk aan een oude patiënt, een behandeling duurt al lang en levert vrijwel niets op, de hartcapaciteit, de mobiliteit en de eetlust nemen af.’

‘Ook aan het aantal signalen uit zorginstellingen en het anekdotisch bewijs merken we dat overbehandeling veel voorkomt. Vrijwel iedereen kent in zijn omgeving wel iemand die lang is doorbehandeld, mede daardoor veel heeft geleden en uiteindelijk toch is overleden. Ik heb niet zo lang geleden een goede vriend begraven. Toen ik hem in het ziekenhuis bezocht en zijn gezicht zag, wist ik direct dat hij stervende was. Dat beeld werd door anderen om hem heen bevestigd. Maar de zaalarts zei: we gaan hem nog testen op dit en dat, hij krijgt een hartonderzoek, een darmonderzoek. Drie weken lang moest hij bezwaarlijke onderzoeken ondergaan, een week daarna is hij overleden.’

‘Als lid van een Toetsingscommissie Euthanasie heb ik dossiers gezien van mensen die een euthanasieverklaring hadden, ze hadden contact gehad met hun dokter over euthanasie, de SCEN-arts (de arts die zijn collega ondersteunt bij euthanasie, red.) was al langs geweest. Desondanks kregen ze een behandeling tegen pneumonie en gingen ze nog gewoon een griepprik halen! Blijkbaar kennen sommige behandelaars nog altijd maar één optie: op curatie gericht doorbehandelen.’

‘Je kunt stellen dat overbehandeling een even lastig te corrigeren probleem is als een olietanker die een verkeerde koers vaart. Je kunt op de brug gaan staan roepen dat het anders moet, maar voor het gevaarte gewend is, ben je vele zeemijlen verder. We hopen en verwachten dat ons onderzoek meehelpt die wending te bewerkstelligen.’
 
Hoe probeert u overbehandeling tegen te gaan?
‘Wij zeggen: je moet van tevoren handvatten hebben die vertellen of er sprake zal zijn van mogelijke overbehandeling. Nu kun je dat natuurlijk vaak pas achteraf vaststellen, op een moment dus dat de overbehandeling al heeft plaatsgevonden. Er komt bij dat mensen er soms bewust voor kiezen om een gokje te wagen. Als de slaagkans van een behandeling vijf procent is en de kans dat het lijden verergert negentig procent, zal iedereen na een geslaagde behandeling toch zeggen: wat goed dat er is behandeld! Behandelingen zijn voor sommigen net een loterij: de kans op de hoofdprijs is klein maar niet nul. En dus blijven we loten kopen. Het zijn voornamelijk de winnaars die in beeld gebracht worden. Kijk naar mijn eigen moeder. Dertien jaar geleden zag het ernaar uit dat ze zou gaan overlijden. Totdat iemand van de familie bemerkte dat ze in het ziekenhuis ondervoed aan het raken was. Toen ze was aangesterkt is ze alsnog geopereerd en krabbelde ze weer op. Ze reisde met ons naar Californië en heeft nog twaalf jaar geleefd. Je moet dus niet te snel zeggen dat die lijn aan het aflopen is.’
 
Regels opstellen die voor eens en voor altijd gelden, kan dus niet.
‘Je kunt wel degelijk piketpaaltjes slaan. Die geven je weliswaar geen zekerheid maar bieden wel een zoekrichting. Welke dat zijn? Ten eerste moet helder zijn wat ongeveer het reëel te verwachten nut is. Wat wordt er aan kwaliteit van leven verwacht na de behandeling? Bij de dementerende man over wie ik het zojuist had, was die kwaliteit ook na behandeling uiterst laag. Ten tweede moet je de risico’s en bijwerkingen in kaart brengen en daar eerlijk over spreken. Zo lukt reanimeren bij kwetsbare ouderen maar in een paar procent van de gevallen. Bij de overgrote meerderheid heeft het volstrekt geen nut of eindigt de patiënt in een situatie van coma of een ernstige handicap. Over dat alles moet een behandelaar eerlijk zijn tegenover de patiënt en de familie. Een derde piketpaaltje is goed kijken naar de autonomie van de patiënt. Wat wil iemand echt? Je moet dus doorvragen. Het is zeer waarschijnlijk dat als mensen goed zijn ingelicht over het nut en de risico’s, ze vaak zullen kiezen voor de kwaliteit die ze kennen in plaats van de kwaliteit die gissen blijft. Van het vierde punt willen we dat het ook echt als laatste aan de orde komt: de kosten. Dat zijn de QALY’s: de 80 duizend euro die een gewonnen levensjaar van goede kwaliteit in ons land mag kosten. Sommige behandelingen zijn nuttig en effectief, maar als we die toelaten, komt de betaalbaarheid van het zorgstelsel in gevaar.’
 
Precies. Nu de kosten van de gezondheidszorg zo hoog zijn, kan uw onderzoek alleen al om financiële redenen interessant zijn.
‘Vandaar dat de zorgverzekeraars zich buiten ons onderzoek hebben gehouden. Zij hebben ook tegen ons gezegd dat het aan de overheid is om te bepalen wat er in het basispakket moet, welke zorg dus vergoed moet worden uit de collectieve middelen. Zij willen van de overheid horen waar de grens ligt.’

‘Wij vinden dat er overleg moet komen tussen overheid, zorgverzekeraars, zorgconsumenten en de beroepsgroepen over wat nog financierbaar is. Wij vinden dat die discussie buiten de individuele arts-patiëntrelatie moet blijven. Stel je voor dat de arts zegt: Mevrouw, ik heb een mooie behandeling voor u, maar ik vind die te duur. Dat zou die relatie beschadigen. Het is veiliger als een arts kan zeggen: Mevrouw, er bestaat een effectieve behandeling, maar die is zo duur dat ik u die tot mijn spijt niet mag voorschrijven. Dat brengt arts en patiënt in hetzelfde schuitje, in plaats van dat de arts de beslisser over leven en dood is.’
 
Maar doordat zoals u ook al zei elke patiënt en elke behandeling ook weer hun unieke kanten hebben, blijft het individuele oordeel van de behandelaar belangrijk. Vandaar dat u ook stelt dat artsen de deugden geduld, welwillendheid en praktische wijsheid moeten bezitten. In hoeverre is dat realistisch? De deugdethicus Aristoteles stelde al dat een jong iemand nooit deugdzaam kan zijn omdat het tijd kost om praktische wijsheid te verwerven – als dat al lukt. We hebben hier ook te maken met artsen die tijdens hun opleiding en ook steeds meer na hun opleiding tot specialisatie gedwongen worden, en dus minder ruimte krijgen om zich in de volle breedte te ontwikkelen.
‘Als auteurs moeten we ons niet aanmatigen dat we op het gebied van deugdvorming veel kunnen bewerken. Deugdzaamheid komt met de jaren, met ervaring. Ik zou daaraan willen toevoegen: deugdzaamheid komt ook met het zien van goede voorbeelden. De chirurg Dirk Jan Bakker, een van de drie auteurs van deze studie, is nu 74. Een beminnelijk man. Met autoriteit, zo was hij medisch directeur van het AMC. Als je hem ziet, denk je: zo kan het dus – en dat te zien, is besmettelijk. Temeer daar hij in staat is om open over zijn eigen fouten te spreken. Daar kunnen jongere artsen van leren.’

‘Zo is het ook van groot belang dat artsen tijdens hun opleiding een band opbouwen met hun opleider en van hem of haar leren. Plus dat we over dit onderwerp praten op bijeenkomsten van artsen. Als een medicus daar vertelt over zijn eigen ervaringen met overbehandelen, merk je dat er iets door het publiek heen gaat. Het feit dat het niet langer een taboeonderwerp is, maakt dat het in de gewoontes en karakters van dokters zal kunnen doordringen.’

Maarten Meester
 
Over(-)behandelen, Ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen, door Theo Boer, Maarten Verkerk en Dirk Jan Bakker, Reed Business Education, Amsterdam, € 17,95. Bestel het boek hier.

Op de hoogte blijven van filosofie? Neem nu een halfjaarabonnement op Filosofie Magazine en kies een mooi geschenk.